emergencyEstudante

Abdome agudo perfurativo por ferimento por arma branca (FAB) com hemoperitônio — Caso Estudante

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 22 anos, hígido, chega ao PS após briga em bar com ferimento por arma branca (faca) em região epigástrica. Entrada do ferimento com aproximadamente 4 cm, sem evisceração. Abdome tenso, doloroso difusamente, com sinais de peritonismo. PA 95x60, FC 125, FR 24, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 15. FAST positivo com líquido livre em espaço hepatorrenal e pelve.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 22 anos, vítima de ferimento por arma branca (FAB) em epigástrio, apresentando choque hemorrágico grau II/III (Índice de Choque = 1,31), sinais francos de peritonite e FAST positivo para líquido livre abdominal.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Abdominal Penetrante com Choque Hemorrágico e Lesão de Víscera Oca/Maciça — Confiança: 100%

Justificativa: A presença de FAB associada a peritonismo indica perfuração de víscera oca (estômago, cólon, intestino delgado). A taquicardia (125 bpm), hipotensão limítrofe (95x60 mmHg) e FAST positivo confirmam sangramento intra-abdominal ativo.

Score Clínico: Índice de Choque (Shock Index) = 1,31 (FC 125 / PAS 95). Valores > 1,0 são preditores independentes de necessidade de transfusão maciça e alta mortalidade.

Diagnósticos Diferenciais (Foco nas Lesões Específicas)

Neste cenário, o diagnóstico sindrômico está fechado. O diferencial baseia-se nas estruturas anatômicas lesadas, do mais letal ao menos grave:

#	Diagnóstico Anatômico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Lesão de Grandes Vasos (Aorta/VCI)	40%	Choque rápido, FAST positivo	Ausência de choque profundo imediato
2	Lesão Hepática / Esplênica	80%	FAST positivo (hepatorrenal), choque	-
3	Lesão Gástrica / Cólon Transverso	90%	FAB epigástrico, peritonite difusa	-

Não Esqueça: Lesão Cardíaca ou Diafragmática. Ferimentos no epigástrio (transição tóraco-abdominal) podem ter trajeto ascendente, atingindo o diafragma e o pericárdio/coração.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Paciente possui indicação cirúrgica imediata pelos critérios do [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols) (11ª Edição): Trauma penetrante + Instabilidade Hemodinâmica + Peritonite.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Prioridade máxima).

Gasometria Arterial: Avaliar Lactato, Base Excess (BE) e pH (marcadores de perfusão e acidose).

Laboratório Rápido: Hemograma, Coagulograma (TAP/TTPA), Fibrinogênio, Cálcio Iônico.

Imagem:

NENHUMA. ⚠️ A Tomografia Computadorizada é ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA neste paciente. O FAST já respondeu à pergunta necessária e o paciente tem indicação de laparotomia imediata.

---

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionamento: Acionar imediatamente a equipe de Cirurgia Geral/Trauma e o Banco de Sangue (preparar Protocolo de Transfusão Maciça - PTM).

Acessos: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) em membros superiores.

Ressuscitação Hemodinâmica (Hipotensão Permissiva): Alvo de PAS 80-90 mmHg ou PAM 65 mmHg até o controle cirúrgico do sangramento. Evitar infusão excessiva de cristaloides (máximo 1L de Ringer Lactato aquecido). Se não responder, iniciar hemoderivados (1:1:1).

Prevenção de Hipotermia: Retirar roupas molhadas/sujas, usar mantas térmicas e infundir fluidos aquecidos (39°C).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Administrar a caminho do bloco cirúrgico ou na sala de trauma.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g (Ataque)	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	Fazer nas primeiras 3h do trauma. Seguir com 1g IV em 8h.
Ceftriaxona (Rocefin®)	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	Profilaxia para contaminação por víscera oca.
Metronidazol (Flagyl®)	500mg	IV	Solução pronta (bolsa 100mL)	Infundir em 30 min	Cobertura para anaeróbios (trato gastrointestinal).
Fentanil	1-2 mcg/kg	IV	Sem diluição (puro)	Bolus lento	Titular analgesia. Cuidado: pode agravar a hipotensão.
Vacina Antitetânica	0,5 mL	IM	Ampola pronta	Dose única	Atualizar se esquema vacinal desconhecido ou > 5 anos.

Estratégia Definitiva

Laparotomia Exploradora de Urgência.

Critérios de indicação: Peritonite, choque hemorrágico e FAST positivo em vítima de trauma penetrante.

Estratégia Cirúrgica: Dependendo dos achados e da evolução clínica (desenvolvimento de acidose, hipotermia e coagulopatia - *Tríade Letal*), a equipe cirúrgica deve optar por Cirurgia de Controle de Danos (Damage Control Surgery): controle rápido do sangramento e contaminação, fechamento temporário (peritoniostomia) e reanimação em UTI.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Controle do sangramento (cirúrgico), clareamento do lactato, normalização do Base Excess (BE > -2), diurese > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressores, sangramento difuso não cirúrgico (coagulopatia induzida pelo trauma).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo de permanência na sala de emergência deve ser o mínimo possível. O tratamento do choque hemorrágico não compressível é cirúrgico.

⚠️ ALERTA DE RESSUSCITAÇÃO: Não atrase a cirurgia para "estabilizar" o paciente na emergência. A estabilização ocorrerá no bloco cirúrgico com o controle do sangramento.

---

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência IMEDIATA para o Bloco Cirúrgico, seguido de internação em UTI Pós-operatória.

Especialista: Cirurgia do Trauma / Cirurgia Geral e Anestesiologia.

Reavaliação: Monitorização contínua invasiva (PAI, PVC se aplicável) durante o perioperatório e correção rigorosa da Tríade Letal na UTI.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Abdome agudo perfurativo por ferimento por arma branca (FAB) com hemoperitônio

Diferenciais esperados:

Lesão hepática isolada
Lesão gástrica
Lesão de grandes vasos

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000