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Abdome agudo traumático perfurativo com choque hemorrágico (indicação de laparotomia exploradora) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 42 anos, ferimento por arma branca em flanco esquerdo há 1 hora. Ferida de 3cm em hipocôndrio esquerdo com evisceração de epíplon. Defesa abdominal difusa. FAST positivo com líquido livre em Morrison e pelve. PA 85/50, FC 135, FR 28, SpO2 95%, Glasgow 14. Hb 8.0. Não responde a 2L de cristaloide. Lactato 5.5.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 42 anos, vítima de ferimento por arma branca (FAB) em transição tóraco-abdominal à esquerda há 1 hora, apresentando evisceração, peritonite difusa e FAST positivo. Evolui com choque hemorrágico refratário (Classe III/IV), hiperlactatemia (5.5) e sinais de esgotamento fisiológico após ressuscitação volêmica excessiva com cristaloides.

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico (Classe III/IV) por Lesão Intra-abdominal Exsanguinante — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente apresenta a "tétrade letal" da indicação cirúrgica imediata no trauma penetrante: instabilidade hemodinâmica refratária + peritonite + evisceração + FAST positivo.
  • Correlação: Pelos critérios do [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols) (11ª Edição), a ausência de resposta a fluidos associada a taquicardia (135 bpm) e hipotensão (85/50) classifica o choque como Classe III/IV, indicando perda volêmica superior a 30-40% (1.500 a >2.000 mL).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Lesão de Vasos Maiores (Aorta/Cava/Ilíacos)90%Choque profundo refratário, FAST positivo rápido.Nenhum.
    2Lesão de Víscera Maciça (Baço/Fígado)85%Topografia do ferimento (hipocôndrio E), FAST positivo.Nenhum.
    3Lesão Diafragmática com Hemopneumotórax70%Ferimento em hipocôndrio E (área de transição).SpO2 mantida em 95% (mas não exclui).
    4Lesão de Víscera Oca (Estômago/Cólon)60%Evisceração de epíplon, peritonite difusa.Choque hemorrágico precoce é menos comum que o séptico nestes casos, mas há sangramento associado.
    Não Esqueça: Lesão Diafragmática e Pneumotórax Hipertensivo. Qualquer ferimento penetrante abaixo do 4º espaço intercostal (linha mamilar) até o rebordo costal pode cruzar o diafragma e causar lesão torácica associada.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Indicação Absoluta de Laparotomia: Instabilidade hemodinâmica + Peritonite + Evisceração. NÃO HÁ INDICAÇÃO DE TOMOGRAFIA. O paciente deve ir direto para o Centro Cirúrgico.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    *Nota: A coleta não deve atrasar a ida ao Centro Cirúrgico. Coletar no acesso venoso ou na sala operatória.*

    Imediatos (beira-leito):

  • eFAST Torácico: Para descartar hemopneumotórax associado à esquerda.
  • Gasometria Arterial com Lactato e Cálcio Iônico: Avaliar acidose metabólica e hipocalcemia (comum na transfusão maciça).

    • Laboratoriais: *(Pedido gerado via sistema)*

  • Tipagem sanguínea e prova cruzada (crucial).
  • Coagulograma (TAP/RNI, TTPA) e Fibrinogênio.
  • Tromboelastografia (TEG/ROTEM) se disponível, para guiar transfusão.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Interromper Cristaloides: A infusão de 2L já ultrapassou o limite do ATLS 11ª Ed (máx 1L). O excesso causa hemodiluição, hipotermia e agrava a coagulopatia.
  • Ativar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Iniciar transfusão na proporção 1:1:1 (Concentrado de Hemácias : Plasma Fresco Congelado : Plaquetas). Se tipagem indisponível, usar Sangue O Negativo (ou O Positivo para homens).
  • Hipotensão Permissiva: Alvo de PAS 90 mmHg ou PAM 65 mmHg até o controle cirúrgico do sangramento, para evitar o "estouro" de coágulos recém-formados.
  • Prevenção de Hipotermia: Sala aquecida, fluidos aquecidos (39°C), mantas térmicas.
  • Acesso Vascular: Garantir 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Se falha, acesso intraósseo. Não perder tempo com acesso venoso central na emergência.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

    *Administrar simultaneamente à preparação para o Centro Cirúrgico.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 10 min*1ª Linha (CRASH-2).* Fazer < 3h do trauma. Seguir com infusão de 1g em 8h.
    Ceftriaxona (Rocefin®)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 30 min*Profilaxia.* Cobertura para gram-negativos (lesão de víscera oca).
    Metronidazol (Flagyl®)500mgIVBolsa pronta (100mL)Infundir em 30 min*Profilaxia.* Cobertura para anaeróbios.
    Cloreto de Cálcio 10%1g (1 amp)IVLento (em acesso calibroso)Infundir em 5 min*Resgate.* Fazer a cada 4 bolsas de sangue transfundidas para evitar hipocalcemia pelo citrato.

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Laparotomia Exploradora de Emergência (Cirurgia de Controle de Danos).
  • Critérios de Indicação: Instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração (presentes no caso).
  • Objetivo: Controle mecânico da hemorragia (empacotamento/packing hepático, ligadura vascular) e controle da contaminação (sutura rápida ou ressecção sem anastomose). Fechamento temporário da cavidade (peritoniostomia/bolsa de Bogotá).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Recuperação da PAM > 65 mmHg, queda do lactato (Clearance > 20% em 2h), melhora do débito urinário (> 0.5 mL/kg/h).
  • Sinais de falha/piora: Agravamento da Tríade Letal (Acidose pH < 7.2, Hipotermia < 35°C, Coagulopatia clínica).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente está em choque exsanguinante. O tempo entre a porta da emergência e a incisão cirúrgica deve ser o menor possível.
  • ⚠️ ALERTA DE CONDUTA: NÃO ENVIE ESTE PACIENTE PARA A TOMOGRAFIA. A TC é a "máquina da morte" para pacientes instáveis com indicação cirúrgica clara.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A intubação de sequência rápida (ISR) deve ser feita com drogas cardioestáveis (ex: Cetamina 1-2 mg/kg + Rocurônio 1.2 mg/kg). Evite Propofol ou Fentanil em altas doses, pois causarão colapso cardiovascular imediato neste cenário de choque profundo.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino Imediato: Centro Cirúrgico (Sala de Trauma/Emergência).
  • Destino Pós-Operatório: UTI Cirúrgica para reanimação contínua, correção da tríade letal e reoperação programada em 24-48h.
  • Especialista: Acionamento imediato da Cirurgia Geral / Cirurgia do Trauma e Anestesiologia.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ATLS 11ª Edição / EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Abdome agudo traumático perfurativo com choque hemorrágico (indicação de laparotomia exploradora)

    Diferenciais esperados:
    • Lesão esplênica isolada
    • Lesão de cólon esquerdo
    • Lesão diafragmática com hemotórax

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: