Abscesso prostático por E. coli ESBL — indicação de drenagem e ATB com carbapenem — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 38 anos, disúria, febre 39,5°C, calafrios, dor perineal intensa e sensação de corpo estranho retal há 3 dias. Retenção urinária aguda hoje (não consegue urinar). PA 100x65 mmHg, FC 112bpm, FR 20irpm, T 39,5°C. Toque retal: próstata extremamente dolorosa, quente, edemaciada, flutuante em lobo direito (abscesso). Leucócitos 24.000/mm³ com desvio, PCR 25 mg/dL, Cr 1,2 mg/dL. EAS: leucocitúria maciça, bacteriúria abundante. Urocultura: E. coli ESBL+. PSA: 28 ng/mL (elevação reacional). USG transretal: coleção hipoecóica de 4cm em lobo direito com conteúdo heterogêneo. Solicita manejo do abscesso prostático — drenagem transretal vs transperineal, ATB (carbapenem para ESBL) e sondagem suprapúbica.
Este é um caso de Sepse de Foco Urinário secundária a Abscesso Prostático (4cm) por *E. coli* produtora de ESBL, evoluindo com Retenção Urinária Aguda (RUA). O paciente apresenta critérios de gravidade (SIRS/Sepse) e necessita de intervenção imediata.
Abaixo, o manejo estruturado em sequência temporal para beira do leito, respondendo diretamente aos pontos solicitados.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
Como a urocultura já isolou *E. coli* ESBL+, a classe de escolha são os Carbapenêmicos. O início deve ocorrer na primeira hora (Sepse).
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha: Meropenem (Merrem®, genérico)<br>*Ampola 500mg, 1g* | 1g a cada 8h | IV | Reconstituir em 20mL AD. Diluir em 100mL SF 0,9% | Infundir em 30 min (ou 3h se infusão estendida) | Preferencial se instabilidade hemodinâmica grave. Ajustar se ClCr < 51. |
| Alternativa: Ertapenem (Invanz®, genérico)<br>*Ampola 1g* | 1g a cada 24h | IV | Reconstituir em 10mL AD. Diluir em 50mL SF 0,9% | Infundir em 30 min | Excelente para ESBL de foco urinário se paciente hemodinamicamente estável. |
| Dipirona (Novalgina®)<br>*Ampola 1g/2mL* | 1g a cada 6h | IV | Diluir em 10mL AD ou SF 0,9% | Infundir em 3-5 min | Controle térmico e analgesia adjuvante. |
| Morfina (Dimorf®)<br>*Ampola 10mg/1mL* | 2-4mg | IV | Diluir 1 ampola em 9mL AD (1mg/mL) | Bolus lento | Analgesia de resgate para dor perineal intensa. |
Estratégia Definitiva: Drenagem do Abscesso
Abscessos prostáticos > 2 a 3 cm, associados a retenção urinária ou refratários ao tratamento clínico inicial têm indicação formal de drenagem cirúrgica.
Comparativo de Abordagens (Guiadas por USG Transretal - TRUS)
| Parâmetro | Drenagem Transretal (TRUS-guided) | Drenagem Transperineal (TRUS-guided) |
|---|---|---|
| Indicação Principal | Abscessos na zona periférica/posterior (mais próximos ao reto). | Abscessos anteriores, apicais ou quando se deseja evitar contaminação retal. |
| Vantagens | Trajeto mais curto e direto. Pode ser feita com anestesia local/sedação leve. Excelente visualização. | Evita a flora retal (menor risco de infecção secundária). Menor risco de fístula uretro-retal. |
| Desvantagens | Risco de introdução de flora retal (embora coberto pelo carbapenêmico). Risco raro de fístula. | Requer trajeto mais longo pela musculatura perineal. Geralmente exige anestesia raquidiana ou geral. |
| Recomendação no Caso | Via de Escolha Inicial. Como a coleção está no lobo direito e o paciente já está sob cobertura de amplo espectro (Carbapenêmico), a aspiração transretal com agulha (18G) é rápida, menos invasiva e altamente eficaz. | Alternativa. Se houver dificuldade técnica pela via retal ou preferência do urologista para evitar qualquer risco de fístula. |
*Nota sobre a via Transuretral (RTU de Próstata / Deroofing):* Evitada neste paciente jovem (38 anos) devido ao alto risco de ejaculação retrógrada e estenose de uretra, sendo reservada para falha das punções ou pacientes mais velhos com HPB associada.
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - EAU Guidelines on Urological Infections / Surviving Sepsis Campaign) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Abscesso prostático por E. coli ESBL — indicação de drenagem e ATB com carbapenem
- Prostatite bacteriana aguda sem abscesso
- Abscesso periprostático
- Neoplasia prostática infectada