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Acidente botrópico grave com CIVD consumptiva, rabdomiólise, lesão renal aguda e síndrome compartimental iminente — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 35 anos, trabalhador rural, chega ao PS após acidente ofídico (picada de jararaca — Bothrops) em perna direita há 4 horas. Edema progressivo de perna até coxa, equimose extensa, sangramento persistente no local da picada e gengivorragia. PA 90x55, FC 120, FR 22, SpO2 95%, T 36.5°C, Glasgow 14 (sonolento). Labs: plaquetas 45.000, fibrinogênio 60, TP incoagulável, TTPa incoagulável, Hb 8.5, creatinina 3.5, K+ 5.8, CPK 12.000, DHL 800, urina escura (mioglobinúria + hemoglobinúria). Circunferência da perna 15cm maior que contralateral. Soro antibotrópico ainda não administrado.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 35 anos, com quadro de acidente ofídico botrópico há 4 horas, evoluindo com sinais de envenenamento GRAVE: choque misto (hipovolêmico/distributivo), coagulopatia de consumo severa (sangramento ativo, TP/TTPa incoaguláveis, hipofibrinogenemia), rabdomiólise maciça (CPK 12.000), lesão renal aguda (Cr 3.5) e hipercalemia (K+ 5.8). Risco iminente de síndrome compartimental no membro acometido.

Hipótese Diagnóstica Principal

Acidente Botrópico Grave — Confiança: 99%

Justificativa: A clínica é clássica da peçonha do gênero *Bothrops*, que possui ação proteolítica (edema maciço, necrose), coagulante (consumo de fibrinogênio gerando incoagulabilidade) e hemorrágica (lesão endotelial direta).

Critérios de Gravidade (Ministério da Saúde): Presença de choque (PA 90x55), sangramento sistêmico grave, anúria/LRA e edema extenso acometendo todo o membro classificam o caso compulsoriamente como GRAVE.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Acidente Laquético	10%	Edema, coagulopatia, sangramento.	Ausência de síndrome vagal (bradicardia, diarreia, cólicas). Paciente está taquicárdico.
2	Acidente Crotálico	5%	Rabdomiólise, urina escura, LRA.	Presença de edema maciço e sangramento (raros no crotálico); ausência de fácies miastênica (neurotoxicidade).
3	Síndrome Compartimental	80%	Aumento de 15cm na circunferência, dor, edema tenso.	É uma complicação do quadro atual, não o diagnóstico primário. Avaliação prejudicada pelo rebaixamento (Glasgow 14).

Não Esqueça: A hipercalemia (K+ 5.8) no contexto de LRA e rabdomiólise pode gerar arritmias letais a qualquer momento. O choque atual pode ser agravado por disfunção miocárdica secundária à toxicidade ou distúrbio eletrolítico.

Confirmação Diagnóstica

O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico. Não se deve atrasar a soroterapia aguardando exames.

Exames Complementares (Solicitados via Sistema)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: Mandatório AGORA para avaliar cardiotoxicidade pelo K+ 5.8 (buscar ondas T apiculadas, alargamento de QRS).

Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar acidose metabólica e perfusão tecidual.

Laboratoriais:

Tipagem Sanguínea ABO/Rh e Prova Cruzada: Preparo para possível transfusão de concentrado de hemácias (Hb 8.5 com sangramento ativo).

Imagem:

USG Doppler de Membro Inferior: Avaliar fluxo arterial distal (risco de isquemia por compressão extrínseca) e descartar TVP associada.

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Conduta Terapêutica (Sequência Cronológica)

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, O₂ sob cateter nasal (manter SpO₂ > 94%), dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) em membros superiores.

Ressuscitação Volêmica: Iniciar Cristaloide (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 1000 mL em infusão rápida (bolus) para reverter o choque e proteger os rins da precipitação de mioglobina.

Posicionamento: Manter o membro acometido elevado (nível do coração) para favorecer retorno venoso, mas NÃO elevar excessivamente para não piorar a pressão de perfusão arterial.

Manejo da Hipercalemia (Se alterações no ECG): Gluconato de Cálcio 10% (1 ampola = 10mL) IV em 3-5 minutos para estabilização de membrana.

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-30 min)

A prioridade absoluta é a neutralização do veneno circulante. A pré-medicação é recomendada pelo Ministério da Saúde para mitigar reações anafiláticas ao soro heterólogo.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha (Pré-medicação): Hidrocortisona (Solu-Cortef®)	500 mg	IV	Diluir em 10 mL AD	Em 3 min	Fazer 15 min antes do soro.
1ª Linha (Pré-medicação): Prometazina (Fenergan®)	50 mg	IV	Diluir em 10 mL AD	Em 3 min	Fazer 15 min antes do soro.
TERAPIA ALVO: Soro Antibotrópico (SAB) ou Antibotrópico-laquético	12 ampolas (120 mL)	IV	Diluir em 250 a 500 mL de SF 0,9%	Infundir em 1 hora	Dose padrão para acidente GRAVE. NUNCA fracionar.
Analgesia: Morfina (Dimorf®)	2 a 4 mg	IV	Diluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (fica 1mg/mL). Fazer 2-4 mL.	Lento	Evitar AINEs (risco de sangramento e piora da LRA).

3. Estratégia Definitiva e Manejo de Complicações

Manejo da Coagulopatia:

⚠️ REGRA DE OURO: NÃO transfundir plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado ou plaquetas ANTES da administração do soro. O veneno age como uma enzima *thrombin-like*; administrar fatores de coagulação agora apenas fornecerá mais substrato para o veneno, piorando o consumo e gerando microtrombos.

A coagulação tende a normalizar espontaneamente 12 a 24 horas após a soroterapia adequada.

Transfusão de Concentrado de Hemácias (CH) está indicada se choque hemorrágico refratário a volume ou Hb < 7 g/dL.

Manejo da Rabdomiólise e LRA:

Manter hidratação venosa vigorosa. Meta de débito urinário: 1 a 2 mL/kg/hora.

Se oligúria persistente após correção da volemia, avaliar necessidade de Terapia de Substituição Renal (Hemodiálise) de urgência devido ao K+ 5.8 em ascensão.

Avaliação de Síndrome Compartimental:

Monitorar os 6 Ps (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia).

⚠️ Fasciotomia é CONTRAINDICADA na fase aguda com coagulopatia severa (risco de exsanguinação fatal). A conduta inicial é a soroterapia. A fasciotomia só deve ser considerada após reversão da coagulopatia e se houver medida objetiva de pressão intracompartimental > 30 mmHg.

4. Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Melhora do status hemodinâmico (PA > 90/60, clareamento do sensório), estabilização do edema local, cessação do sangramento gengival e no local da picada.

Reavaliação Laboratorial: Repetir TP, TTPa, Fibrinogênio e CPK em 12 horas.

Escalonamento: Se o sangue permanecer incoagulável após 24 horas da soroterapia, está indicada a administração de dose adicional de SAB (geralmente 2 a 4 ampolas).

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: É estritamente proibido o uso de AINEs (Diclofenaco, Cetoprofeno, Ibuprofeno), Ácido Tranexâmico, Heparina ou injeções intramusculares neste paciente.

⚠️ ALERTA DE REAÇÃO ANAFILÁTICA: Durante a infusão do SAB, mantenha Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL aspirada na beira do leito. Se houver anafilaxia (broncoespasmo, hipotensão severa, urticária): pausar o soro temporariamente, administrar Adrenalina 0,3 a 0,5 mg IM no vasto lateral da coxa, e retornar a infusão do soro mais lentamente após estabilização. O soro é o único tratamento curativo e não pode ser suspenso definitivamente.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O paciente apresenta choque, LRA, hipercalemia e risco de perda do membro.

Especialistas: Acionar Cirurgia Vascular/Geral (para acompanhamento do risco compartimental) e Nefrologia (para possível diálise de urgência).

Notificação: O acidente ofídico é agravo de notificação compulsória (SINAN).

Profilaxia do Tétano: Atualizar vacina antitetânica (dT) após a reversão da coagulopatia (risco de hematoma IM se feita agora).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde (Brasil), e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Acidente botrópico grave com CIVD consumptiva, rabdomiólise, lesão renal aguda e síndrome compartimental iminente

Diferenciais esperados:

Acidente laquético (Lachesis)
Acidente crotálico com componente local atípico
Anafilaxia ao veneno

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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