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Acidente crotálico grave — neurotoxicidade + rabdomiólise + coagulopatia + IRA mioglobinúrica — indicação de 20 ampolas de SAC — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 25 anos, lavrador, mordido por cascavel (Crotalus durissus terrificus) em perna direita há 2 horas. Marca de presas em face anterior da perna. Dor local moderada sem edema significativo (acidente crotálico tem pouco efeito local). Visão turva, diplopia, ptose palpebral bilateral, mialgia generalizada intensa, urina escura (cor de 'coca-cola'). PA 100x65 mmHg, FC 110bpm, FR 20irpm, SpO2 96%, T 36,5°C, Glasgow 14 (sonolência). Fácies neurotóxica (ptose + diplopia + oftalmoplegia). Labs: CPK 25.000 U/L, LDH 1.500 U/L, mioglobina urinária positiva, Cr 2,5 mg/dL (oligúria), TP (INR) 3,5, TTPa 58s (coagulopatia), plaquetas 120.000/mm³. Solicita soro anticrotálico (SAC) — número de ampolas, via de administração, hidratação vigorosa + alcalinização urinária para prevenção de NTA mioglobinúrica e monitoramento de insuficiência renal.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 25 anos, com quadro compatível com acidente ofídico crotálico há 2 horas. Apresenta sinais de envenenamento sistêmico grave: fácies miastênica (neurotoxicidade), rabdomiólise intensa (CPK 25.000, mioglobinúria, mialgia), coagulopatia (alargamento de TP/TTPa) e Lesão Renal Aguda (LRA) oligúrica (Cr 2,5 mg/dL).

Hipótese Diagnóstica Principal

Acidente Crotálico Grave — Confiança: 100%

Justificativa: A presença de fácies neurotóxica associada a mioglobinúria maciça ("urina cor de coca-cola"), oligúria e elevação expressiva de escórias nitrogenadas classifica o acidente obrigatoriamente como GRAVE segundo o protocolo do Ministério da Saúde do Brasil.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e PNI.

Acesso Venoso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Mandatória para quantificação rigorosa do débito urinário (alvo > 2 a 3 mL/kg/h).

Preparo para Anafilaxia: Deixar aspirada Adrenalina (Epinefrina) 1 mg/mL (1:1000) - 0,3 a 0,5 mg IM no vasto lateral da coxa, caso ocorra reação anafilática grave ao soro.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O tratamento definitivo é a soroterapia específica. O atraso na administração piora o prognóstico renal e neurológico.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Soro Anticrotálico (SAC)	20 ampolas (200 mL)	IV	Diluir as 20 ampolas em 200 a 500 mL de SF 0,9% ou SG 5%	Infundir em 20 a 60 min	Dose padrão para acidente GRAVE (Ministério da Saúde). Não fracionar.
Soro Fisiológico 0,9%	20-30 mL/kg	IV	Solução pura	Bolus rápido	Expansão volêmica inicial para reverter componente pré-renal e diluir mioglobina.
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 mEq/kg	IV	Solução pura ou diluída em SG 5%	Bolus lento (10 min)	Alcalinização urinária inicial. 1 mL de NaHCO3 8,4% = 1 mEq.
Hidrocortisona (Opcional)	500 mg	IV	Diluir em 10 mL de AD	15 min antes do SAC	Pré-medicação para mitigar reações alérgicas leves/moderadas ao soro heterólogo.
Prometazina (Opcional)	25 a 50 mg	IM	Ampola 50mg/2mL	15 min antes do SAC	Associado ao corticoide na pré-medicação.

Estratégia Definitiva

1. Prevenção e Tratamento da NTA Mioglobinúrica:

Hidratação Vigorosa: Após a expansão inicial, manter infusão contínua de cristaloides para garantir diurese > 2 a 3 mL/kg/h.

Manutenção da Alcalinização Urinária: Adicionar 50 a 100 mEq de Bicarbonato de Sódio 8,4% em 1000 mL de SG 5% ou SF 0,45%. Infundir a 100-150 mL/h.

*Alvo:* Manter pH urinário > 6,5 para evitar a precipitação da mioglobina (cilindros) nos túbulos renais.

Diurético Osmótico: Se o paciente permanecer oligúrico após expansão volêmica adequada (PVC normal/alta ou USG point-of-care mostrando VCI pletórica), considerar Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg IV em 30 min) ou Furosemida (1 a 2 mg/kg IV) para forçar a diurese. *Contraindicado se anúria estabelecida ou hipovolemia.*

2. Suporte Renal Substitutivo (Hemodiálise):

Acionar a Nefrologia imediatamente. O paciente já apresenta Cr 2,5 mg/dL com oligúria.

Indicações de urgência: Hipercalemia refratária (K+ > 6,5 mEq/L ou com alterações no ECG), acidose metabólica grave refratária, hipervolemia (EAP) ou uremia franca.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Clareamento da urina, recuperação do débito urinário (> 1 mL/kg/h), estabilização e queda da CPK, reversão da coagulopatia (esperada em 12-24h após o soro).

Monitoramento Laboratorial:

Coagulograma (TP/INR, TTPa, Fibrinogênio) a cada 12h até normalização.

CPK, LDH, Função Renal (Ureia, Creatinina) e Eletrólitos (K+, Ca++, P, Mg++) a cada 6h na fase aguda.

Gasometria arterial e pH urinário a cada 4-6h enquanto em protocolo de alcalinização.

Sinais de Falha/Piora: Anúria persistente, rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA: A neurotoxicidade crotálica pode evoluir para paralisia da musculatura respiratória (diafragma e intercostais). Monitorar padrão respiratório e capacidade vital. Preparar material de intubação orotraqueal (IOT).

⚠️ ALERTA DE HIPERCALEMIA: A rabdomiólise maciça associada à LRA oligúrica gera risco iminente de hipercalemia fatal. Solicitar ECG imediato e monitorar onda T apiculada, alargamento de QRS ou perda de onda P.

⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: Devido à coagulopatia de consumo (semelhante à CIVD), evitar punções venosas profundas desnecessárias, injeções IM (exceto adrenalina se anafilaxia) e passagem de cateteres nasoentéricos até a correção do coagulograma.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI. Paciente instável, com disfunção de múltiplos órgãos (renal, hematológica) e risco de falência respiratória.

Especialistas: Acionar Nefrologia (avaliação de diálise de urgência) e notificar o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) local.

Notificação: Doença de notificação compulsória imediata (SINAN).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Acidente crotálico grave — neurotoxicidade + rabdomiólise + coagulopatia + IRA mioglobinúrica — indicação de 20 ampolas de SAC

Diferenciais esperados:

Acidente botrópico (ausência de neurotoxicidade local)
Acidente elapídico (sem rabdomiólise)
Acidente laquético

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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