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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) em território de ACM esquerda — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 74 anos, hipertenso e portador de FA crônica em uso de varfarina, trazido pelo SAMU com hemiparesia direita e afasia global de início súbito há 1h30. PA 180x110, FC 88 irregular, FR 16, SpO2 97%, Glasgow 10 (O3V1M6). Pupilas isocóricas e fotorreagentes. NIHSS estimado 18. Glicemia 130 mg/dL.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 74 anos, com FA crônica em uso de varfarina, apresentando déficit neurológico focal grave (hemiparesia direita e afasia global, NIHSS 18) de início súbito há 1h30. Encontra-se em janela terapêutica para reperfusão, porém o uso de anticoagulante oral impõe risco hemorrágico e dita a urgência laboratorial.

Hipótese Diagnóstica Principal

AVC Isquêmico Agudo (Território de Artéria Cerebral Média Esquerda) — Confiança: 95%

  • Justificativa: Início súbito de déficit focal cortical (afasia) e motor contralateral, altamente sugestivo de oclusão de grande vaso (LVO) no território da ACM esquerda. A FA crônica aponta para etiologia cardioembólica.
  • Score Clínico: NIHSS = 18 (AVC Grave). Valores > 6 têm alta correlação com oclusão de grande vaso.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1AVC Hemorrágico80%Uso de varfarina (alto risco de sangramento), PA limítrofe (180x110).Apenas a TC de crânio pode afastar com segurança.
    2Paralisia de Todd (Pós-ictal)10%Déficit focal súbito.Ausência de relato de crise convulsiva presenciada; afasia global é menos comum.
    3Hipoglicemia0%Pode mimetizar AVC.Glicemia capilar de 130 mg/dL afasta esta hipótese.
    Não Esqueça: Dissecção Aórtica estendida para carótida. Embora menos comum, deve ser suspeitada se houver assimetria de pulsos ou dor torácica prévia. A trombólise neste cenário é fatal.

    Confirmação Diagnóstica

    [Ver Protocolo: ACLS - Suspeita de AVC](protocol:acls-protocols)

    Critérios Clínicos

  • Escala de Cincinnati (CPSS): Positiva (assimetria facial presumida, queda do braço, alteração da fala).
  • NIHSS: 18 (Indica gravidade e probabilidade de oclusão de grande vaso).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Confirmar FA, descartar IAM concomitante (não deve atrasar a TC).
  • Glicemia Capilar: Já realizada (130 mg/dL).

    • Imagem (Alvo: Porta-TC < 20 min):

  • TC de Crânio sem contraste: Mandatória para descartar hemorragia.
  • Angio-TC de Crânio e Vasos Cervicais: Fundamental para confirmar oclusão de grande vaso (LVO) e indicar Trombectomia Mecânica.

    • Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):

  • TAP/INR (STAT): CRÍTICO. A decisão de trombolisar depende deste resultado devido ao uso de varfarina.
  • Hemograma, Creatinina, Troponina (não devem atrasar a trombólise, exceto o INR neste caso específico).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acionamento: Código AVC / Acionar Neurologia e Neurorradiologia Intervencionista.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria. Manter SpO₂ > 94% (O₂ suplementar apenas se < 94%).
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 20G) no membro superior NÃO parético (esquerdo).
  • Posicionamento: Cabeceira a 0-15° para otimizar perfusão cerebral (se não houver risco de via aérea/vômitos).
  • Controle Pressórico: PA atual 180x110 mmHg. A meta para trombólise é < 185/110 mmHg. Está no limite. Evitar reduções bruscas.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Se a PA ultrapassar 185/110 mmHg e o paciente for candidato à trombólise:*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)0,5 a 10 mcg/kg/minIV1 amp (50mg/2mL) em 250mL SG 5%Bomba de InfusãoTitular a cada 3-5 min. Proteger da luz. 1ª linha no BR para controle rápido.
    *Alternativa:* Labetalol10 a 20 mgIVAmpola 100mg/20mL (Puro)Bolus em 1-2 minPode repetir 1x. Máx 300mg. (Menos disponível no BR).

    Estratégia Definitiva

    A conduta depende do resultado da TC de Crânio e do INR:

    CENÁRIO A: TC sem sangramento + INR ≤ 1,7

  • Indicação: Trombólise Intravenosa + Trombectomia Mecânica (Terapia Ponte).
  • Alteplase (Actilyse®): Dose total 0,9 mg/kg (Dose Máxima: 90 mg).
  • *Administração:* 10% da dose em bolus IV direto em 1 minuto. Os 90% restantes em Bomba de Infusão Contínua ao longo de 60 minutos.
  • Janela: Porta-agulha < 45-60 min.

    • CENÁRIO B: TC sem sangramento + INR > 1,7

  • Indicação: Trombectomia Mecânica Exclusiva.
  • Contraindicação: Trombólise IV é absolutamente contraindicada se INR > 1,7 ou TAP > 15s.
  • Conduta: Encaminhar imediatamente para a sala de hemodinâmica. A trombectomia mecânica está indicada para oclusão de grande vaso na circulação anterior em até 24h, independentemente do INR.

    • CENÁRIO C: TC evidenciando AVC Hemorrágico

  • Indicação: Reversão imediata da anticoagulação.
  • Complexo Protrombínico (Beriplex®, Octaplex®): 25 a 50 UI/kg IV (correr em 15-30 min).
  • Vitamina K (Fitomenadiona): 10 mg IV lento (diluído em 50mL SF 0,9%, correr em 20 min).
  • Controle rigoroso da PA (Meta: PAS < 140 mmHg).

    • Avaliação de Resposta

  • Monitorização Neurológica: Avaliar NIHSS e Glasgow a cada 15 minutos durante a infusão do trombolítico, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas, e a cada hora até 24 horas.
  • Monitorização Pressórica: Manter PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24h pós-trombólise.
  • Sinais de Falha/Piora: Rebaixamento do nível de consciência, cefaleia súbita, náuseas/vômitos ou aumento de ≥ 4 pontos no NIHSS.
  • *Conduta na piora:* Suspender trombolítico imediatamente (se em curso) e solicitar TC de Crânio STAT (suspeita de transformação hemorrágica).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O cérebro perde 1,9 milhão de neurônios por minuto isquêmico. Tempo é cérebro.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NÃO administre AAS, Clopidogrel ou Heparina nas primeiras 24 horas após a administração de Alteplase.
  • ⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: Não passe sonda vesical de demora (SVD) ou sonda nasoenteral (SNE) nas primeiras 24h pós-trombólise, a menos que estritamente necessário, devido ao risco de sangramento.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em Unidade de AVC (Stroke Unit) ou UTI Neurológica.
  • Especialista: Avaliação imediata da Neurologia e Neurorradiologia Intervencionista.
  • Reavaliação: TC de Crânio de controle em 24 horas antes de iniciar qualquer terapia antiplaquetária ou reiniciar anticoagulação.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) em território de ACM esquerda

    Diferenciais esperados:
    • AVC hemorrágico
    • Crise epiléptica com paralisia de Todd
    • Hipoglicemia

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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: