Acidose metabólica láctica gravíssima (tipo A) por choque séptico refratário — prognóstico extremamente reservado — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 75 anos, sepse urinária (E. coli em urocultura), em choque séptico refratário com noradrenalina 1,2 mcg/kg/min + vasopressina 0,04 UI/min. Ventilação mecânica FiO2 50%. PA 65x35 mmHg, FC 52bpm (bradicardia terminal), FR ventilado, T 34,5°C, Glasgow 3. Gasometria arterial: pH 6,88, pCO2 25 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 4,5 mmol/L, BE -27, SaO2 95%. Na+ 148 mEq/L, K+ 7,2 mEq/L, Cl- 112 mEq/L. Ânion gap: 31,5. Lactato 18 mmol/L. Cr 4,5 mg/dL. Glicemia 42 mg/dL. Solicita interpretação da acidose láctica grave refratária, prognóstico e discussão de limitação terapêutica.
Síntese do Caso
Homem de 75 anos com choque séptico de foco urinário em estágio irreversível (falência de múltiplos órgãos: hemodinâmica, renal, metabólica e neurológica). Apresenta acidemia extrema (pH 6,88), hipercalemia grave (K+ 7,2), hipoglicemia (42 mg/dL) e bradicardia terminal (FC 52 bpm), configurando um quadro de colapso fisiológico com Parada Cardiorrespiratória (PCR) iminente.
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Interpretação Fisiopatológica (Acidose e Choque Refratário)
O paciente encontra-se na fase final da cascata do choque séptico, caracterizada por perda completa da autorregulação celular e vascular:
1. Acidose Láctica Grave (Lactato 18 mmol/L) e Anion Gap Elevado (31,5):
2. Refratariedade aos Vasopressores (pH 6,88):
3. Bradicardia Terminal (FC 52 bpm):
4. Hipoglicemia (42 mg/dL) e Hipotermia (34,5°C):
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Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)
Embora o prognóstico seja reservado e a discussão de paliação seja o foco principal, até que a família seja contatada e a limitação terapêutica seja formalizada, as causas imediatamente reversíveis de PCR devem ser tratadas.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Resgate Fisiológico)
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Glicose 50% | 20 a 40 mL (10 a 20g) | IV | 2 a 4 ampolas (10mL) puras | *Bolus* rápido | Lavar o acesso com SF 0,9% após. Reavaliar HGT em 15 min. |
| Gluconato de Cálcio 10% | 10 mL (1 ampola) | IV | Puro ou diluído em 50mL SF 0,9% | Infundir em 2-3 min | Estabiliza o miocárdio. Repetir em 5 min se FC não melhorar ou ECG mantiver alterações. |
| Bicarbonato de Sódio 8,4% | 100 a 150 mEq | IV | 100 a 150 mL (1 mEq/mL) puros | Infundir em 10-15 min | *Terapia de resgate.* Indicado por pH < 6,9 e hipercalemia grave associada à LRA. |
*Nota: A terapia de substituição renal (Hemodiálise/CRRT) está contraindicada neste exato momento devido à instabilidade hemodinâmica extrema (PA 65x35 com DVA em doses altíssimas); o paciente não toleraria o preenchimento do circuito.*
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Prognóstico e Avaliação de Sobrevida
O prognóstico é sombrio, com mortalidade estimada próxima a 100% a curtíssimo prazo (horas).
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Estratégia Definitiva: Limitação de Esforço Terapêutico (LET)
A conduta principal neste momento é a transição para Cuidados de Fim de Vida (End-of-Life Care).
1. Abordagem Familiar (Imediata)
2. Definição de Limites (Withholding / Withdrawing)
3. Protocolo de Conforto (Paliação na UTI)
Mesmo com Glasgow 3, o paciente em ventilação mecânica e choque pode apresentar *air hunger* (fome de ar) e dor isquêmica.
Não Esqueça: O suporte espiritual e psicológico para a família deve ser acionado imediatamente. A documentação em prontuário da reunião familiar, dos prognósticos discutidos e da decisão compartilhada de LET é obrigatória ética e legalmente (Resolução CFM nº 1.995/2012 e 1.805/2006).
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de Cuidados Paliativos em UTI e Surviving Sepsis Campaign, e não substitui o julgamento clínico presencial e a avaliação bioética individualizada.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Acidose metabólica láctica gravíssima (tipo A) por choque séptico refratário — prognóstico extremamente reservado
- Acidose láctica tipo B (medicamentosa)
- Necrose intestinal isquêmica
- Insuficiência hepática aguda