Acretismo placentário — placenta percreta com invasão vesical — Caso Especialista

Este é um caso de altíssima complexidade cirúrgica. Trata-se do Espectro do Acretismo Placentário (PAS) - Grau 3 (Placenta Percreta) com invasão vesical confirmada por RNM. A idade gestacional (37 semanas) já ultrapassa a janela ideal de interrupção eletiva (34-36 semanas segundo ACOG/FIGO), o que coloca a paciente em risco iminente de trabalho de parto espontâneo e hemorragia letal. A cirurgia deve ser agendada em caráter de urgência.

Abaixo, o planejamento estratégico multidisciplinar, hemoterápico e cirúrgico estruturado cronologicamente para a beira do leito.

1. Planejamento Pré-Operatório e Multidisciplinar

A cirurgia não deve ocorrer sem a presença física ou disponibilidade imediata da seguinte equipe:

* Obstetrícia de Alto Risco / Cirurgião Pélvico (Ginecologista Oncológico): Para a histerectomia complexa.

* Urologia: Para dissecção do espaço vesicouterino e manejo de lesão vesical/ureteral.

* Radiologia Intervencionista: Para posicionamento de cateteres-balão.

* Anestesiologia: Experiente em cirurgias de grande porte e transfusão maciça.

Preparo Urológico e Radiológico (Antes da Incisão)

1. Cistoscopia e Cateterismo Ureteral: Passagem de Cateteres Duplo-J bilaterais no pré-operatório imediato. Facilita a identificação tátil dos ureteres durante a dissecção pélvica distorcida pela invasão trofoblástica.

2. Radiologia Intervencionista (Cateteres-Balão):

* Posicionamento: Inserção de bainhas femorais bilaterais sob anestesia local/sedação leve antes da indução geral.

* Alvo: Cateteres-balão posicionados nas Artérias Ilíacas Internas (Hipogástricas) ou balão aórtico infrarenal (REBOA).

* Insuflação: Os balões permanecem DESINSUFLADOS durante a extração fetal. Serão insuflados imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical para reduzir a pressão de perfusão pélvica durante a histerectomia.

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2. Reserva de Hemoderivados e Hemostasia

O risco de perda sanguínea > 3.000 mL é superior a 50%. O banco de sangue deve estar em alerta máximo.

Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) - Gatilho e Reserva

* Reserva Física na Sala (Cooler):

* 4 a 6 unidades de Concentrado de Hemácias (CH) tipadas e cruzadas.

* 4 a 6 unidades de Plasma Fresco Congelado (PFC).

* Reserva no Banco de Sangue (Pronto para envio imediato):

* 1 a 2 unidades de Plaquetas por Aférese (ou 10-12 randômicas).

* 10 unidades de Crioprecipitado (ou concentrado de fibrinogênio).

* Proporção de Transfusão se sangramento ativo: 1:1:1 (CH : PFC : Plaquetas).

* Recuperação Intraoperatória de Sangue (Cell Saver): Fortemente recomendada se disponível, utilizando filtros de depleção de leucócitos para minimizar risco de embolia amniótica.

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3. Sequência Cirúrgica e Anestésica (Tempo 0 a Definitivo)

Medidas Imediatas (Tempo 0 - Sala de Cirurgia)

* Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou Acesso Venoso Central (Jugular Interna/Subclávia) + Introdutor (Cordis).

* Monitorização Hemodinâmica: Linha Arterial (PAI) obrigatória antes da indução.

* Prevenção de Hipotermia: Manta térmica (Bair Hugger) e aquecedor rápido de fluidos (ex: Belmont ou Level 1) montado e preenchido.

* Anestesia: Bloqueio neuroeixo (raquianestesia/peridural) para passagem de cateteres, seguido de Anestesia Geral com intubação orotraqueal (IOT) para o tempo principal, garantindo via aérea segura e relaxamento abdominal.

Medicações Iniciais (Profilaxia e Pró-coagulantes)

Estratégia Definitiva (Passo a Passo Cirúrgico)

1. Incisão Abdominal: Laparotomia Mediana (xifopúbica ou umbilicopúbica ampla). Incisões transversas (Pfannenstiel) são CONTRAINDICADAS neste cenário devido à limitação de exposição pélvica e fúndica.

2. Histerotomia (Extração Fetal):

* Incisão uterina Fúndica ou Corporal Alta (clássica), mapeada previamente por ultrassom intraoperatório para evitar completamente a placenta.

* Extração fetal delicada.

3. Manejo Placentário (O Passo Mais Crítico):

* Clampeamento e secção do cordão umbilical.

* CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: NUNCA tentar dequitação manual ou tração do cordão. A placenta deve permanecer *in situ*.

* NÃO administrar Ocitocina neste momento, pois a contração uterina pode causar descolamento parcial da placenta percreta e hemorragia incontrolável.

* Fechamento rápido da histerotomia (histerorrafia) com a placenta dentro, para conter sangramento das bordas.

4. Controle Vascular:

* Equipe de Radiologia Intervencionista insufla os balões nas ilíacas internas/aorta.

5. Histerectomia Total:

* Realizada com a placenta *in situ*.

* Dissecção cuidadosa do espaço vesicouterino (com auxílio da Urologia). Se houver invasão franca da parede vesical posterior, pode ser necessária cistectomia parcial em bloco com o útero.

Avaliação de Resposta e Metas Intraoperatórias

* Metas de Ressuscitação:

* PAM > 65 mmHg.

* Hb > 7,0 - 8,0 g/dL.

* Plaquetas > 50.000/mm³ (ideal > 75.000 em sangramento ativo).

* Fibrinogênio > 200 mg/dL.

* Cálcio Ionizado > 1,1 mmol/L (Atenção: transfusão maciça causa hipocalcemia severa por intoxicação por citrato. Repor Gluconato ou Cloreto de Cálcio IV de forma agressiva).

* Temperatura > 36°C.

Alertas Críticos

* ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A paciente está com 37 semanas. O risco de entrar em trabalho de parto espontâneo nas próximas horas/dias é altíssimo. Contrações uterinas causarão sangramento catastrófico. A cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível.

* ⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: A tentativa inadvertida de remover a placenta em um caso de percretismo é a principal causa de mortalidade materna por hemorragia exsanguinante.

4. Disposição e Acompanhamento

* Destino: UTI Pós-operatória obrigatória (mínimo 24-48h).

* Monitorização: Risco de sangramento intra-abdominal tardio, CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) e lesão do trato urinário (fístulas vesicovaginais ou ureterovaginais). Manter sonda vesical de demora (SVD) por 7 a 14 dias se houver manipulação vesical extensa ou cistectomia parcial.

* Tromboprofilaxia: Iniciar HBPM (ex: Enoxaparina 40mg SC/dia) assim que o risco hemorrágico cessar (geralmente 12-24h pós-operatório), pois o risco de TEV é extremo.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ACOG, FIGO, RCOG para Placenta Accreta Spectrum) e não substitui o julgamento clínico presencial e a expertise da equipe cirúrgica local.*