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Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (borderline ressecável) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 65 anos, emagrecimento de 10kg em 3 meses, icterícia progressiva indolor com colúria e acolia. Bilirrubina total 15, direta 12. CA 19-9: 450 U/mL. TC de abdome com contraste mostra massa hipovascular na cabeça do pâncreas de 3.5cm com dilatação do ducto pancreático principal (sinal de duplo ducto), envolvimento da VMS em 180° sem oclusão. PA 110/70, FC 80, FR 16.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 65 anos, hemodinamicamente estável, apresentando síndrome colestática clássica (icterícia progressiva indolor, colúria, acolia) associada a síndrome consumptiva severa (perda de 10kg em 3 meses). Exames evidenciam hiperbilirrubinemia direta grave (BT 15), CA 19-9 fortemente positivo (450 U/mL) e TC mostrando massa hipovascular cefalopancreática de 3,5 cm com sinal do duplo ducto e contato de 180° com a Veia Mesentérica Superior (VMS).

Hipótese Diagnóstica Principal

Adenocarcinoma de Cabeça de Pâncreas (Limítrofe para Ressecção / *Borderline Resectable*) — Confiança: 95%

  • Justificativa: A apresentação clínica (icterícia indolor + perda de peso + sinal de Courvoisier presumido) associada à massa hipovascular na cabeça do pâncreas com "sinal do duplo ducto" (dilatação simultânea do colédoco e ducto pancreático principal) é o padrão radiológico clássico do adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). O CA 19-9 > 400 U/mL possui alto valor preditivo positivo.
  • Estadiamento Local: O contato de exatamente 180° com a VMS sem oclusão classifica o tumor, pelos critérios da NCCN, como *Borderline Resectable* (limítrofe), o que muda a conduta de cirurgia *upfront* para terapia neoadjuvante na maioria dos centros.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente/provável ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Colangiocarcinoma Distal60%Icterícia obstrutiva, dilatação biliar, perda de peso.Massa primariamente no parênquima pancreático na TC.
    2Tumor de Ampola de Vater40%Icterícia, dilatação do duplo ducto.Icterícia costuma ser flutuante; TC aponta epicentro pancreático.
    3Pancreatite Autoimune (IgG4)10%Massa pancreática, icterícia obstrutiva.CA 19-9 muito elevado, perda de peso severa, ausência de "pâncreas em salsicha".
    4Coledocolitíase<5%Icterícia, colúria, acolia.Indolor, perda de peso extrema, massa sólida hipovascular na TC.
    Não Esqueça: Colangite Aguda secundária à obstrução biliar maligna. Embora o paciente esteja afebril e estável no momento, a estase biliar com BT de 15 mg/dL o coloca em altíssimo risco de infecção biliar rápida e letal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Estadiamento

  • Baseado no NCCN Guidelines for Pancreatic Adenocarcinoma.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Risco de diabetes secundário à destruição do parênquima pancreático.

    • Laboratoriais:

  • Coagulograma (TAP/RNI): Mandatório. A colestase grave impede a absorção de vitaminas lipossolúveis (K), gerando risco hemorrágico elevado.
  • Função Renal e Eletrólitos: Avaliar impacto sistêmico e preparo para contrastes/quimioterapia.
  • IgG4 sérica: Apenas se houver dúvida diagnóstica com pancreatite autoimune antes da biópsia.

    • Imagem e Procedimentos:

  • TC de Tórax e Pelve com contraste: OBRIGATÓRIO para estadiamento sistêmico (pesquisa de metástases pulmonares, hepáticas milimétricas ou implantes peritoneais - M1).
  • Ecoendoscopia (EUS) com Punção Aspirativa (FNA/FNB): Padrão-ouro para confirmação histopatológica. Mandatória antes de iniciar qualquer terapia neoadjuvante.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação: Enfermaria de Cirurgia do Aparelho Digestivo / Oncologia.
  • Dieta: Avaliação nutrológica imediata. Iniciar suplementação hipercalórica/hiperproteica.
  • Monitorização: Sinais vitais 6/6h (vigilância estrita para febre/taquicardia - sinais precoces de colangite).

    • Medicações Iniciais (Primeiros dias de internação)

    Foco no suporte clínico e preparo para intervenção:

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Vitamina K (Fitomenadiona - Kanakion®)10 mgIV ou SCLenta (se IV)1x/dia por 3 diasApenas se RNI alargado. Essencial antes de biópsias/CPRE.
    Colestiramina (Questran®)4gVODiluir em água/suco1 a 2x/diaTratamento sintomático do prurido colestático.
    Pancreatina (Creon® 25.000)40.000 a 50.000 UIVODurante as refeiçõesSNSe houver sinais de insuficiência exócrina (esteatorreia, diarreia).

    Estratégia Definitiva

    O manejo de tumores *Borderline Resectable* exige abordagem multidisciplinar (*Tumor Board*):

    1. Drenagem Biliar (Imediata/Subaguda):

  • Indicação: Como o paciente precisará de Quimioterapia Neoadjuvante (devido ao contato de 180° com a VMS) e possui BT = 15 mg/dL, a drenagem biliar é obrigatória antes da QT (a maioria dos quimioterápicos, como o irinotecano, tem excreção biliar e causa toxicidade fatal com BT > 2-3 mg/dL).
  • Procedimento: CPRE com passagem de Prótese Metálica Autoexpansível (SEMS). Próteses plásticas não são recomendadas se a expectativa de cirurgia for > 2-4 semanas devido ao alto risco de oclusão e colangite.
  • *Nota:* Aproveitar o tempo anestésico da CPRE para realizar a Ecoendoscopia (EUS) com biópsia (FNB) no mesmo ato.

    • 2. Terapia Oncológica (Neoadjuvância):

  • Após confirmação histológica e queda da bilirrubina, iniciar QT neoadjuvante (ex: FOLFIRINOX modificado ou Gemcitabina + Nab-paclitaxel).

    • 3. Cirurgia Definitiva:

  • Após 2-4 meses de QT, reestadiamento com nova TC/RM. Se ausência de progressão, indicação de Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) com possível ressecção e reconstrução da VMS.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso a curto prazo: Queda progressiva da bilirrubina após a CPRE (meta < 3 mg/dL), melhora do prurido, estabilização do peso.
  • Sinais de falha/piora (Red Flags): Febre, calafrios, dor abdominal intensa pós-CPRE (suspeita de pancreatite aguda pós-CPRE, perfuração ou colangite).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE RISCO INFECCIOSO: Pacientes com obstrução biliar maligna severa podem desenvolver colangite aguda rapidamente. Qualquer pico febril exige coleta imediata de hemoculturas e início de Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®) 4,5g IV 6/6h.
  • ⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: Não indicar cirurgia de Whipple *upfront* (direta) sem discussão multidisciplinar. O contato de 180° com a VMS confere altíssimo risco de margem positiva (R1) se operado sem quimioterapia prévia.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria para suporte, estadiamento sistêmico e CPRE/EUS.
  • Especialistas a acionar:

    • 1. Endoscopia Terapêutica (para CPRE + EUS/FNB urgente).

    2. Cirurgia Oncológica / Hepatobiliar.

    3. Oncologia Clínica.

  • Reavaliação: Diária. Monitorar curva de bilirrubinas pós-drenagem e função renal.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (borderline ressecável)

    Diferenciais esperados:
    • Colangiocarcinoma distal
    • Pancreatite autoimune (IgG4)
    • Linfoma pancreático

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    Acuracia Clinica
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    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: