Adenocarcinoma de próstata risco intermediário desfavorável (Gleason 7, ISUP 3) — candidato a tratamento curativo — Caso Estudante

Síntese do Caso

Paciente masculino, 68 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localizado (cT2b N0 M0), Gleason 4+3=7 (ISUP 3) e PSA 12 ng/mL. Pelos critérios da NCCN e D'Amico, o paciente é classificado como Risco Intermediário Desfavorável (devido ao ISUP 3 e PSA > 10).

Neste cenário, a Vigilância Ativa está contraindicada. O paciente possui indicação absoluta de terapia local com intenção curativa. A sobrevida global e a sobrevida câncer-específica em 10 a 15 anos são equivalentes entre a cirurgia e a radioterapia, tornando a decisão dependente do perfil de toxicidade aceitável para o paciente.

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Opções de Tratamento Definitivo (1ª Linha)

1. Prostatectomia Radical (PR) + Linfadenectomia Pélvica

A abordagem cirúrgica (preferencialmente assistida por robô - RARP, se disponível) remove a próstata, vesículas seminais e realiza a reconstrução do trato urinário.

* Linfadenectomia Pélvica (PLND): Obrigatória neste caso. O risco de acometimento linfonodal calculado por nomogramas (ex: MSKCC) para ISUP 3 e PSA 12 é superior a 5%.

* Vantagem Oncológica: Fornece o estadiamento patológico exato (pT pN). Se houver achados adversos (margens positivas, extensão extraprostática pT3, ou linfonodos positivos), abre-se a janela para Radioterapia Adjuvante ou de Resgate precoce.

* Monitoramento: O PSA deve cair para níveis indetectáveis (< 0,01 ng/mL) em 4 a 6 semanas.

2. Radioterapia Externa (EBRT) + Terapia de Privação Androgênica (ADT)

Para o risco intermediário desfavorável, a radioterapia isolada é insuficiente. Os guidelines (NCCN/EAU) exigem a associação de EBRT (escalonamento de dose: 78-80 Gy ou hipofracionamento) com ADT de curta duração (4 a 6 meses).

#### Detalhamento Farmacológico da ADT (Bloqueio Androgênico)

A ADT pode ser feita com Agonistas ou Antagonistas do LHRH (GnRH).

Opção A: Agonistas LHRH (Requerem proteção contra "Flare" de testosterona)

* Gosserrelina (Zoladex®): Seringa pré-preenchida.

* *Dose:* 3,6 mg SC mensal OU 10,8 mg SC a cada 3 meses (no abdome).

* Leuprorrelina (Eligard®, Lupron Depot®): Pó liofilizado + diluente.

* *Dose:* 7,5 mg IM/SC mensal OU 22,5 mg IM/SC a cada 3 meses.

* ⚠️ Prevenção do Flare (Obrigatório): O uso inicial de agonistas causa um pico transitório de testosterona. Deve-se associar um antiandrogênico periférico:

* Bicalutamida (Casodex®, Bicalutamida genérica): Comprimidos 50mg.

* *Posologia:* 50 mg VO 1x/dia. Iniciar 7 dias ANTES da primeira injeção do agonista LHRH e manter por 14 a 30 dias.

Opção B: Antagonistas LHRH (Ação rápida, sem "Flare")

* Degarelix (Firmagon®): Frasco-ampola.

* *Dose de ataque:* 240 mg SC (2 injeções de 120 mg) no mês 1.

* *Manutenção:* 80 mg SC mensal a partir do mês 2.

* *Vantagem:* Não necessita de Bicalutamida. Menor risco de eventos cardiovasculares em pacientes cardiopatas.

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Comparativo de Toxicidade e Impacto na Qualidade de Vida

A escolha deve ser guiada pelo processo de *Shared Decision Making* (Decisão Compartilhada), focando nos efeitos adversos esperados:

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O Papel da RNM Multiparamétrica no Planejamento

A RNM de próstata (já realizada, mostrando PI-RADS 4 à esquerda) tem papel crítico na definição técnica de ambas as modalidades:

No Planejamento Cirúrgico (Prostatectomia)

* Preservação do Feixe Neurovascular (Nerve-Sparing): A RNM avalia a proximidade do tumor com a cápsula prostática. Como há um PI-RADS 4 no lobo esquerdo correlacionado com endurecimento ao toque (cT2b), há alto risco de extensão extraprostática microscópica ipsilateral.

* Conduta Cirúrgica: O cirurgião provavelmente optará por uma ressecção ampla (não preservação) do feixe neurovascular à esquerda para garantir margens cirúrgicas negativas (R0), podendo tentar a preservação do feixe à direita (se a RNM confirmar ausência de lesão contralateral).

No Planejamento Radioterápico

* Delineamento de Alvo (Targeting): A RNM é fundida com a TC de planejamento da radioterapia. Isso permite a identificação exata da Lesão Intraprostática Dominante (DIL - *Dominant Intraprostatic Lesion*).

* Reforço de Dose (Boost): Permite aplicar um *boost* (reforço) de dose de radiação especificamente no nódulo PI-RADS 4 do lobo esquerdo, enquanto protege estruturas adjacentes críticas (reto, bexiga e bulbo peniano).

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Sequência de Conduta Recomendada

1. Aconselhamento Multidisciplinar: O paciente deve ser avaliado pelo Urologista e pelo Rádio-Oncologista para expor as duas opções.

2. Otimização Pré-Tratamento:

* *Se optar por Cirurgia:* Iniciar fisioterapia pélvica (exercícios de Kegel) 3 a 4 semanas antes da cirurgia para acelerar a recuperação da continência urinária.

* *Se optar por RT + ADT:* Avaliação de risco cardiovascular basal (ECG, perfil lipídico, glicemia), pois a ADT induz síndrome metabólica transitória.

3. Execução Terapêutica:

* *Cirurgia:* Internação, RARP + PLND, alta em 24-48h com sonda vesical de demora (SVD) por 7 a 10 dias.

* *RT+ADT:* Iniciar bloqueio androgênico (ADT) 2 meses antes da RT (neoadjuvante), manter durante a RT (concorrente) e finalizar após (adjuvante), totalizando 4 a 6 meses.

4. Seguimento (Follow-up):

* Dosagem de PSA a cada 3 a 6 meses nos primeiros 5 anos.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN/EAU Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*