Adenocarcinoma de pulmão estágio IA3 (T1cN0M0) — candidato a ressecção cirúrgica (lobectomia com linfadenectomia mediastinal) — Caso Estudante

Síntese do Caso

Homem, 65 anos, tabagista pesado (45 maços-ano) com DPOC Gold II. Apresenta adenocarcinoma pulmonar primário em lobo superior direito (LSD), medindo 2,2 cm, sem evidência de linfonodomegalia ou metástases à distância (PET-CT negativo para N e M). Perfil molecular favorável para imunoterapia (PD-L1 60%), mas sem mutações-alvo (EGFR/ALK/ROS1 negativos). Função pulmonar basal com VEF1 de 65%.

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Estadiamento Clínico (TNM - AJCC 8ª Edição)

Baseado nos achados de imagem (TC e PET-CT):

* cT1c: Tumor > 2 cm e $\le$ 3 cm em seu maior diâmetro (2,2 cm).

* *Atenção:* A "retração pleural" descrita na TC levanta suspeita de invasão da pleura visceral (PL1 ou PL2). Se isso for confirmado na patologia cirúrgica, o tumor será reclassificado como pT2a.

* cN0: Sem linfonodomegalia mediastinal ou hilar, e sem captação no PET-CT.

* cM0: Sem metástases à distância no PET-CT.

Estádio Clínico Atual: Estádio IA3 (cT1c cN0 cM0).

*(Se houver invasão pleural confirmada no pós-operatório: Estádio IB).*

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Avaliação de Risco Fisiológico (Operabilidade)

O paciente possui DPOC Gold II com VEF1 de 65% do previsto.

* Critérios de Ressecabilidade (ACCP/ERS): Pacientes com VEF1 > 60% e DLCO > 60% do previsto geralmente toleram uma lobectomia com baixo risco de complicações perioperatórias, sem necessidade de testes de exercício cardiopulmonar (ergoespirometria).

* Lacuna de Dados: É mandatório solicitar a capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) antes da decisão final, pois a DPOC frequentemente cursa com redução desproporcional da difusão.

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Opções Terapêuticas: Cirurgia vs. Radioterapia Estereotáxica (SBRT/SABR)

Para o Estádio IA3, a intenção é estritamente curativa.

1ª Linha: Tratamento Cirúrgico (Padrão-Ouro)

Se o paciente for considerado fisiologicamente apto (após DLCO e avaliação cardiológica):

* Procedimento de Escolha: Lobectomia Superior Direita + Linfadenectomia Mediastinal Sistemática (ou amostragem linfonodal).

* Via de Acesso: Preferencialmente minimamente invasiva (VATS - Cirurgia Torácica Videoassistida ou RATS - Cirurgia Robótica).

* Por que não Segmentectomia? Embora os trials recentes (JCOG0802 e CALGB 140503) tenham validado a ressecção sublobar, o benefício foi demonstrado para tumores periféricos $\le$ 2 cm. Como o tumor mede 2,2 cm, a lobectomia permanece o padrão oncológico mais seguro, a menos que a função pulmonar (DLCO) se mostre limítrofe, forçando uma ressecção poupadora de parênquima.

Alternativa: SBRT / SABR (Radioterapia Estereotáxica Corporal)

Indicada apenas se o paciente for classificado como inoperável (ex: DLCO < 30-40%, alto risco cardiovascular) ou se recusar a cirurgia.

* Eficácia: Controle local excelente (> 90% em 3 anos), comparável à cirurgia em pacientes de alto risco.

* Desvantagem: Não fornece estadiamento linfonodal patológico (pN). Cerca de 10-15% dos cN0 no PET-CT têm micrometástases ocultas (pN1/pN2) que só a cirurgia detecta.

* Dose Habitual: 50 a 54 Gy divididos em 3 a 5 frações.

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O Papel da Terapia Sistêmica (PD-L1 60%)

Apesar do PD-L1 alto (TPS 60%), o estadiamento clínico atual (IA3) não tem indicação de terapia sistêmica neoadjuvante ou adjuvante pelas diretrizes atuais (NCCN/ESMO).

* Se a cirurgia confirmar Estádio IA3 (pT1c pN0): Apenas seguimento clínico e radiológico.

* Se houver "Upstaging" pós-operatório:

* Se a patologia revelar invasão pleural (pT2a = Estádio IB) ou linfonodos positivos (pN1/pN2 = Estádio II/III), o paciente terá indicação de Quimioterapia Adjuvante (baseada em Platina) seguida de Imunoterapia Adjuvante (ex: Atezolizumabe [IMpower010] ou Pembrolizumabe [KEYNOTE-091]), onde o PD-L1 de 60% garantirá excelente resposta.

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Conduta Prática (Sequência Temporal)

1. Avaliação Pré-Operatória Imediata

* Solicitar Pletismografia com DLCO (obrigatório para estratificação de risco pulmonar).

* Solicitar Avaliação Cardiológica (Ecocardiograma e Teste de Isquemia), dado o risco cardiovascular inerente ao tabagismo pesado.

* Solicitar Ressonância Magnética de Crânio com contraste (o PET-CT tem baixa sensibilidade para o SNC; a RM é mandatória no estadiamento de NSCLC, mesmo em estádios iniciais, para descartar M1b).

2. Definição Estratégica (Tumor Board)

* Se DLCO > 40% e Risco Cirúrgico Aceitável: Encaminhar para Cirurgia Torácica (Lobectomia por VATS).

* Se DLCO < 30-40% ou Risco Cirúrgico Proibitivo: Encaminhar para Radioterapia (SBRT).

3. Cessação do Tabagismo

* Iniciar suporte imediato. A cessação reduz complicações perioperatórias e o risco de um segundo tumor primário.

* Terapia: Terapia de Reposição de Nicotina (adesivo + goma) $\pm$ Bupropiona (150mg VO 1x/dia por 3 dias, depois 150mg VO 2x/dia) ou Vareniclina (se disponível).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (NCCN v.1.2024 / ACCP) e não substitui o julgamento clínico presencial. A decisão final entre cirurgia e SBRT deve ser individualizada em reunião multidisciplinar (Tumor Board).*