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Adenocarcinoma gástrico avançado com obstrução pilórica (candidato a gastrectomia subtotal ou paliação) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 64 anos, vômitos pós-prandiais precoces e perda ponderal de 15kg em 4 meses. Saciedade precoce, epigastralgia. EDA: lesão Borrmann III em antro gástrico estenosante o piloro, biopsia mostra adenocarcinoma difuso (células em anel de sinete). TC de estadiamento: espessamento gástrico com linfonodomegalia perigástrica e para-aórtica, sem metástases à distância. Hb 8.5, albumina 2.2, PA 100/60, FC 90. Marcadores: CEA 8, CA 72-4: 120.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 64 anos com síndrome consumptiva grave (perda de 15kg), vômitos de estase e desnutrição severa (albumina 2.2, Hb 8.5). Diagnóstico endoscópico e histopatológico de adenocarcinoma gástrico difuso (células em anel de sinete) estenosante em antro, com linfonodomegalia loco-regional e para-aórtica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Adenocarcinoma Gástrico Avançado (Tipo Difuso) com Obstrução de Via de Saída Gástrica e Desnutrição Grave — Confiança: 100%

  • Justificativa: O diagnóstico oncológico já está estabelecido por biópsia (células em anel de sinete indicam alto grau de agressividade biológica). A clínica de vômitos pós-prandiais precoces e saciedade reflete a obstrução mecânica pelo tumor no antro (Borrmann III).
  • Estadiamento Clínico: Provável Estádio IV. A presença de linfonodomegalia para-aórtica (cadeia 16) no câncer gástrico é classicamente considerada metástase à distância (M1) pela classificação TNM (AJCC 8ª ed.), o que muda o escopo do tratamento de curativo para paliativo sistêmico.

    • Diagnósticos Diferenciais (Foco nas Complicações Imediatas)

    Como o diagnóstico de base está selado, o raciocínio deve focar em excluir as complicações agudas e letais associadas à síndrome de obstrução e desnutrição:

    #Diagnóstico (Complicação)ConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Alcalose Metabólica Hipoclorêmica90%Vômitos de estase crônicos (perda de H+ e Cl-).Ausência de gasometria/ionograma até o momento.
    2Síndrome de Wernicke Iminente70%Desnutrição grave (albumina 2.2), vômitos crônicos, perda de 15kg.Ausência de ataxia, confusão mental ou oftalmoplegia relatada.
    3Sangramento Tumoral Crônico80%Hb 8.5, lesão ulcerada/infiltrativa (Borrmann III).Ausência de melena ou hematêmese franca relatada.
    Não Esqueça: Síndrome de Realimentação. Este paciente tem risco altíssimo de colapso cardiopulmonar por hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia severas assim que o suporte nutricional (enteral ou parenteral) for iniciado.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Venosa: Avaliar presença e gravidade da alcalose metabólica.
  • ECG de 12 derivações: Avaliar prolongamento do intervalo QT (risco de Torsades de Pointes por hipocalemia/hipomagnesemia).

    • Laboratoriais: (Pedido gerado via sistema TUSS)

  • Ionograma Completo: Sódio, Potássio, Cloro, Magnésio, Fósforo e Cálcio Iônico (mandatórios antes de iniciar nutrição).
  • Função Renal: Ureia e Creatinina (avaliar injúria renal aguda pré-renal por desidratação).
  • Tipagem Sanguínea e PAI: Reserva para eventual necessidade transfusional ou cirúrgica.
  • Coagulograma: Avaliar déficit de síntese hepática/vitamina K associado à desnutrição.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Jejum Absoluto (NPO): Suspender qualquer ingesta oral.
  • Descompressão Gástrica: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa (nº 16 ou 18) aberta em sifonagem. Medida crucial para alívio imediato dos vômitos, prevenção de broncoaspiração e quantificação das perdas.
  • Acesso Venoso: 1 a 2 acessos periféricos calibrosos.
  • Monitorização: Balanço hídrico rigoroso (diurese + débito da SNG).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Tiamina (Vitamina B1)500mgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 30 minFAZER ANTES DE QUALQUER GLICOSE. Fazer 1x/dia por 3 dias.
    Soro Fisiológico 0,9%1000mLIVPuroCorrer em 1-2hFluido de escolha para repor Cloro e corrigir alcalose metabólica.
    Pantoprazol (Pantocal®)40mgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 15 min1x/dia. Reduz secreção ácida e sangramento da lesão.
    Ondansetrona (Vonau®)8mgIVDiluir em 10mL AD ou SFBolus lento8/8h se náuseas (apesar da SNG). Checar QT no ECG antes.

    Estratégia Definitiva

    O manejo definitivo visa a paliação da obstrução e suporte nutricional para permitir eventual tratamento oncológico sistêmico.

    1. Desobstrução do Trato Gastrointestinal:

  • 1ª Linha (Endoscópica): Colocação de Prótese Metálica Autoexpansível (Stent Enteral) via EDA. Menor morbidade, ideal para pacientes desnutridos com doença avançada (M1).
  • 2ª Linha (Cirúrgica): Gastrojejunostomia derivativa (aberta ou laparoscópica).
  • *Critérios de indicação:* O stent é preferível se a expectativa de vida for curta ou o risco cirúrgico for proibitivo (Albumina 2.2 é preditor independente de fístula e mortalidade cirúrgica).

    • 2. Suporte Nutricional:

  • Iniciar via enteral pós-pilórica (Sonda Nasoenteral locada além da estenose/stent) ou Nutrição Parenteral Total (NPT) se via digestiva inviável.
  • Regra de Ouro: Iniciar com apenas 10-15 kcal/kg/dia e progredir lentamente ao longo de 4-7 dias.

    • 3. Abordagem Oncológica:

  • O adenocarcinoma de células em anel de sinete é altamente agressivo e quimiorresistente. Com linfonodos para-aórticos (doença sistêmica), a conduta padrão é Quimioterapia Paliativa (ex: esquema FLOT ou FOLFOX) *após* a recuperação do estado nutricional e resolução da obstrução.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Queda do débito da SNG (< 200mL/dia), correção dos eletrólitos, tolerância à dieta líquida após intervenção (stent/cirurgia).
  • Sinais de falha/piora: Queda do nível de consciência, arritmias (sugerem distúrbio eletrolítico grave ou Wernicke).
  • Tempo de reavaliação: Reavaliar eletrólitos a cada 12-24h nos primeiros 3 dias de suporte nutricional.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/SEQUÊNCIA: NUNCA prescreva soro glicosado ou inicie nutrição enteral/parenteral antes da reposição de Tiamina IV. O metabolismo da glicose consome as reservas residuais de tiamina, precipitando Encefalopatia de Wernicke irreversível.
  • ⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: A hipoalbuminemia severa (2.2 g/dL) contraindica ressecções gástricas com anastomose primária no momento, devido ao risco quase absoluto de deiscência.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Cirurgia Oncológica ou Clínica Médica/Gastroenterologia.
  • Especialistas: Acionar imediatamente Cirurgia Oncológica/Geral (para avaliação de via de alimentação/desobstrução), Oncologia Clínica e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Adenocarcinoma gástrico avançado com obstrução pilórica (candidato a gastrectomia subtotal ou paliação)

    Diferenciais esperados:
    • Linfoma gástrico (MALT)
    • GIST gástrico
    • Estenose pilórica benigna por úlcera crônica

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: