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Alcalose metabólica grave por vômitos + diurético de alça + corticoide — hipoclorêmica e hipocalêmica — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher 72 anos, ICC FEVE 25%, uso crônico de furosemida 120mg/dia + prednisona 20mg/dia por polimialgia reumática. Vômitos persistentes há 4 dias. PA 95x55 mmHg, FC 68bpm, FR 12irpm, SpO2 95%, T 36,3°C, Glasgow 14 (sonolenta). Gasometria arterial: pH 7,58, pCO2 48 mmHg, pO2 75 mmHg, HCO3 44 mmol/L, BE +18. Na+ 132 mEq/L, K+ 2,2 mEq/L, Cl- 78 mEq/L. Ânion gap: 10. Lactato 1,5 mmol/L, Cr 1,8 mg/dL. Solicita interpretação da alcalose metabólica grave com compensação respiratória e abordagem terapêutica.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 72 anos, portadora de ICFER (FEVE 25%), em uso de furosemida em alta dose e corticoterapia crônica, apresentando quadro de vômitos persistentes há 4 dias. Evolui com hipotensão limítrofe, rebaixamento leve do sensório (Glasgow 14) e distúrbio ácido-base misto: alcalose metabólica grave hipoclorêmica e hipocalêmica, com alcalose respiratória associada.

Hipótese Diagnóstica Principal

Alcalose Metabólica Grave Cloreto-Responsiva (Hipoclorêmica/Hipocalêmica) — Confiança: 95%

Justificativa: O pH de 7,58 e o HCO3 de 44 mmol/L definem a alcalose metabólica grave. A etiologia é multifatorial: perda de H+ e Cl- pelo trato gastrointestinal (vômitos), agravada pela perda renal de Cl- e K+ induzida pela furosemida (alcalose de contração) e pelo efeito mineralocorticoide da prednisona.

Análise da Compensação: A pCO2 esperada seria: `(0,7 × 44) + 21 = 51,8 mmHg (± 2)`. Como a pCO2 medida é de 48 mmHg (abaixo do esperado), existe uma alcalose respiratória leve superajuntada (provavelmente secundária à dor, ansiedade ou hipóxia tecidual incipiente), o que agrava a alcalemia.

Ânion Gap: 132 - (78 + 44) = 10 (Normal). Confirma ausência de acidose metabólica oculta.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Arritmia Ventricular Iminente	80%	K+ 2,2 mEq/L, alcalemia grave (pH 7,58)	Ausência de relato de palpitações/síncope (requer ECG imediato)
2	Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal	75%	Cr 1,8 mg/dL, hipotensão (95x55), vômitos	Necessita de ureia e clearance basal para confirmação
3	Alcalose Cloreto-Resistente	10%	Uso crônico de corticoide (prednisona)	Cloro sérico muito baixo (78), história clara de vômitos

Não Esqueça: A hipocalemia grave (K+ 2,2) associada à alcalemia extrema (pH > 7,55) reduz drasticamente o limiar para arritmias letais (Torsades de Pointes, Fibrilação Ventricular) e causa depressão miocárdica direta, o que pode ser fatal em uma paciente com FEVE de 25%.

Confirmação Diagnóstica

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações (TUSS: 40101010): Mandatório. Buscar achatamento de onda T, presença de onda U, prolongamento do intervalo QT e extrassístoles.

US-POC (POCUS) Cardíaco e Pulmonar: Avaliar VExUS, presença de linhas B (congestão) e contratilidade biventricular antes de iniciar a expansão volêmica.

Laboratoriais:

Magnésio sérico (TUSS: 40302237): A hipocalemia será refratária à reposição se houver hipomagnesemia concomitante (comum com uso de furosemida).

Cloro urinário (TUSS: 40301583): Se < 20 mEq/L, confirma a etiologia cloreto-responsiva (embora o uso recente de furosemida possa falsear este valor para cima).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Monitorização: Monitor cardíaco contínuo (risco de arritmia), oximetria e PNI a cada 15 minutos.

Acesso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos. Considerar acesso venoso central se houver necessidade de reposição rápida de potássio (> 10 mEq/h).

Suspensão de Fármacos: Suspender Furosemida imediatamente. Manter a Prednisona (risco de insuficiência adrenal secundária se suspensa abruptamente), mas considerar transição para hidrocortisona IV se via oral indisponível.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O tratamento definitivo desta alcalose é a reposição de Cloreto e Potássio. O rim só excretará o excesso de bicarbonato quando o volume intravascular e os níveis de Cl- e K+ forem restaurados.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ondansetrona (Zofran®)	4 a 8 mg	IV	Ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL. Fazer puro ou diluído em 10mL SF 0,9%.	2-5 min	1ª linha para cessar perdas de H+ e Cl- por vômitos.
Cloreto de Potássio (KCl) 19,1%	40 mEq (aprox. 1,5 ampolas de 10mL)	IV	Diluir em 400mL de SF 0,9%.	4 horas	Taxa máx periférica: 10 mEq/h. Se acesso central: pode infundir a 20 mEq/h.
Sulfato de Magnésio 10%	2g (2 ampolas de 10mL)	IV	Diluir em 100mL de SF 0,9%.	30-60 min	Fazer empiricamente se Mg não disponível imediatamente, para garantir retenção do K+.
Cloreto de Sódio 0,9% (Soro Fisiológico)	250 mL (Alíquota)	IV	Solução pronta.	15-30 min	Reposição de Cl- e volume. Requer cautela extrema devido à FEVE 25%.

Estratégia Definitiva

Expansão Volêmica Guiada: A paciente necessita de Cloreto de Sódio (SF 0,9%) para corrigir a alcalose, mas possui ICFER grave.

Conduta: Administrar alíquotas de 250 mL de SF 0,9%.

Após cada alíquota, realizar POCUS pulmonar. Se surgirem > 3 linhas B por campo ou piora da oxigenação, interromper a infusão.

Acetazolamida (Diamox®):

Critério de indicação: Apenas se a paciente desenvolver sinais de congestão pulmonar grave durante a reposição volêmica e ainda mantiver alcalose metabólica grave.

Dose: 250 a 500 mg IV 1x/dia. (Promove excreção renal de bicarbonato, mas agrava a perda de potássio — o K+ deve estar > 3,5 antes de usar).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Melhora do sensório (Glasgow 15), estabilização da PA (> 100x60), K+ > 3,0 mEq/L, e redução progressiva do HCO3 e pH na gasometria.

Tempo de reavaliação: Nova gasometria arterial e eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca, Cr) em 4 a 6 horas.

Sinais de falha/piora: Queda da SpO2 ou taquipneia (sugere edema agudo de pulmão iatrogênico pela reposição volêmica); arritmias no monitor.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA (POTÁSSIO): NUNCA administre KCl em *bolus* direto (risco de PCR em assistolia). A concentração máxima em acesso periférico é de 40 mEq/L a uma taxa de 10 mEq/hora.

⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: O uso de Soro Fisiológico 0,9% é o tratamento de escolha para alcalose hipoclorêmica, mas em pacientes com FEVE 25%, o risco de Edema Agudo de Pulmão (EAP) é altíssimo. A reposição deve ser estritamente fracionada e monitorada à beira do leito.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Sala Vermelha. A paciente possui distúrbio ácido-base grave, hipocalemia ameaçadora à vida e necessita de reposição volêmica de alto risco (ICFER).

Reavaliação: Monitorização contínua do débito urinário (sonda vesical de demora se rebaixamento persistir ou para controle estrito de balanço hídrico).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Alcalose metabólica grave por vômitos + diurético de alça + corticoide — hipoclorêmica e hipocalêmica

Diferenciais esperados:

Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo primário
Síndrome de Bartter/Gitelman
Abuso de laxantes

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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