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Alcalose respiratória aguda por hiperventilação psicogênica com tetania hipocalcêmica funcional — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher 25 anos, episódio de dispneia súbita com parestesias periorais e de extremidades, espasmo carpopedal bilateral durante crise emocional. PA 130x85 mmHg, FC 108bpm, FR 30irpm, SpO2 100%, T 36,5°C, Glasgow 15. Sem dor torácica, sem sibilos, MV limpo. Gasometria arterial: pH 7,55, pCO2 20 mmHg, pO2 110 mmHg, HCO3 17 mmol/L, BE -3, SaO2 99%. Lactato 1,0 mmol/L. Ca2+ iônico 0,95 mmol/L (VR 1,15-1,35). Na+ 140, K+ 3,8, Cl- 104. ECG: taquicardia sinusal sem alterações de repolarização. Solicita interpretação e diferenciação de causas graves de hiperventilação.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 25 anos, previamente hígida, apresentando quadro súbito de dispneia, taquipneia (FR 30), taquicardia (FC 108) e sinais de tetania (espasmo carpopedal e parestesias) desencadeados por estresse emocional. A gasometria arterial confirma alcalose respiratória aguda (pH 7,55, pCO2 20) com hipocalcemia iônica secundária (Ca2+ iônico 0,95), sem hipoxemia ou acidose metabólica associada.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome de Hiperventilação (Crise de Ansiedade/Pânico) com Alcalose Respiratória e Hipocalcemia Iônica Aguda — Confiança: 90%

Justificativa Fisiopatológica: A hiperventilação primária reduz drasticamente a pCO2, gerando alcalose respiratória aguda. O aumento do pH sanguíneo faz com que os íons H+ se dissociem da albumina. Os sítios livres na albumina ligam-se rapidamente ao cálcio sérico, reduzindo a fração de cálcio iônico livre (fração fisiologicamente ativa), sem alterar o cálcio total. Esta hipocalcemia iônica aguda aumenta a excitabilidade neuromuscular, causando os clássicos sinais de tetania (espasmo carpopedal, sinal de Trousseau/Chvostek) e parestesias periorais.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Tromboembolismo Pulmonar (TEP)	10%	Dispneia súbita, taquicardia, taquipneia, alcalose respiratória.	SpO2 100% em ar ambiente, ausência de dor pleurítica, gatilho emocional claro.
2	Intoxicação por Salicilatos (AAS)	5%	Mulher jovem, crise emocional (risco de ingesta intencional), alcalose respiratória.	Lactato normal, ausência de zumbido, ausência de acidose metabólica concomitante.
3	Asma Aguda / Broncoespasmo	5%	Dispneia, taquipneia.	Murmúrio vesicular limpo, ausência de sibilos, SpO2 100%.
4	Acidose Metabólica (ex: CAD)	<1%	Taquipneia (respiração de Kussmaul compensatória).	pH alcalêmico (7,55), HCO3 não tão reduzido, lactato normal.

Não Esqueça: O diagnóstico de "crise de ansiedade" na emergência é sempre de exclusão. A taquicardia (FC 108) pontua no Escore de Wells e positiva o *PERC Rule* (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). O TEP não pode ser descartado apenas pela clínica.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

PERC Rule: Positivo (FC > 99 bpm). Impede a exclusão clínica imediata de TEP.

Escore de Wells para TEP: Provavelmente Baixo Risco (< 2 pontos, assumindo que TEP não é o diagnóstico mais provável e não há TVP ou cirurgia prévia).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa de sintomas adrenérgicos.

Laboratoriais:

D-Dímero: Indicado para descartar TEP de forma segura, visto que o *PERC Rule* falhou devido à taquicardia.

Painel Toxicológico / Nível de Salicilato: Se houver suspeita de tentativa de autoextermínio.

Magnésio e Fósforo: Para complementar a avaliação de eletrólitos, embora a causa da tetania esteja clara.

Imagem:

Radiografia de Tórax (PA e Perfil): Para descartar pneumotórax oculto ou pneumopatias, caso a dispneia não reverta com o controle da frequência respiratória.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Manter monitorização cardíaca e oximetria contínua. Não ofertar O2 suplementar (SpO2 já em 100% e pO2 110 mmHg).

Acesso Venoso: Manter acesso venoso periférico salinizado.

Controle Não-Farmacológico (Primeira Linha):

Isolar a paciente em ambiente calmo e silencioso.

Orientar respiração diafragmática e controle do ritmo respiratório (técnica 4-7-8: inspirar em 4s, segurar 7s, expirar em 8s).

*Atenção:* A técnica de respirar em um saco de papel NÃO é mais recomendada pelos guidelines atuais devido ao risco de induzir hipoxemia severa caso o diagnóstico real seja TEP ou isquemia miocárdica.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Se refratário às medidas não-farmacológicas após 10-15 minutos, ou se o espasmo carpopedal for muito doloroso e gerador de mais ansiedade, utilizar benzodiazepínicos de ação rápida para quebrar o ciclo de pânico.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Diazepam (Valium®)	5 a 10 mg	VO ou IV	Se IV: sem diluição, infundir lento (1-2 min)	Imediato	Preferir VO se paciente colaborativa. IV se espasmo severo.
Alternativa:<br>Midazolam (Dormonid®)	3 a 5 mg	IM	Sem diluição	Imediato	Útil se paciente agitada e sem acesso venoso.

Estratégia Definitiva

Tratamento da Hipocalcemia: NÃO ADMINISTRAR CÁLCIO INTRAVENOSO (Gluconato ou Cloreto). O cálcio corporal total da paciente é normal. A administração de cálcio IV causará hipercalcemia rebote assim que a frequência respiratória normalizar e o pH cair, liberando o cálcio ligado à albumina.

O tratamento definitivo da hipocalcemia iônica neste cenário é exclusivamente a correção da alcalose respiratória através da redução da frequência respiratória.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução da FR para < 20 irpm, resolução espontânea do espasmo carpopedal e das parestesias, normalização da FC.

Sinais de falha/piora: Persistência da taquipneia, queda da SpO2, alteração do nível de consciência.

Escalonamento: Se não houver melhora após controle da ansiedade, prosseguir imediatamente com protocolo de investigação para TEP (AngioTC de Tórax).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA: Nunca prescreva reposição de cálcio para hipocalcemia iônica secundária à alcalose respiratória aguda.

⚠️ ALERTA DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de hiperventilação psicogênica exige que a oximetria de pulso permaneça normal ou elevada. Qualquer queda na SpO2 afasta ansiedade e obriga a busca por causas orgânicas (TEP, pneumotórax).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Observação na emergência até resolução completa dos sintomas e normalização dos sinais vitais. Alta hospitalar após período de observação (geralmente 2-4 horas).

Critérios de Alta: FR normal, ausência de espasmos, D-Dímero negativo (se coletado), paciente calma e orientada.

Especialista: Encaminhamento ambulatorial para Psiquiatria e Psicologia (TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental) para manejo do Transtorno do Pânico / Ansiedade.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Alcalose respiratória aguda por hiperventilação psicogênica com tetania hipocalcêmica funcional

Diferenciais esperados:

TEP
Pneumotórax
Crise asmática
Acidose metabólica compensada (Kussmaul)
Intoxicação por salicilato precoce

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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