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Anafilaxia grau III (choque anafilático) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 25 anos, alérgico a amendoim, chega ao PS após ingestão acidental de alimento com traços de amendoim há 20 minutos. Apresenta urticária generalizada, edema de lábios e língua, estridor laríngeo, dispneia e sibilos difusos. PA 80x40, FC 130, FR 28, SpO2 88%, Glasgow 15. Refere prurido intenso e sensação de garganta fechando.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 25 anos, com história de alergia alimentar, apresentando quadro hiperagudo (20 minutos) de comprometimento de vias aéreas (estridor, edema de língua/lábios, hipoxemia grave) e instabilidade hemodinâmica (choque com PA 80x40 e taquicardia) após exposição a alérgeno conhecido. Sinais iminentes de colapso respiratório e cardiovascular.

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Anafilático (Anafilaxia Grave) — Confiança: 100%

Justificativa: O paciente preenche os critérios diagnósticos absolutos da *World Allergy Organization (WAO)*: início agudo com envolvimento de pele/mucosas (urticária, angioedema) associado a comprometimento respiratório (estridor, sibilos, SpO2 88%) e redução da pressão arterial (choque).

Alerta: A presença de estridor laríngeo indica edema de glote iminente. Trata-se de uma emergência de nível 1 (atendimento imediato).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Obstrução por Corpo Estranho	5%	Estridor, dispneia súbita	Urticária, choque, história de ingestão de alérgeno
2	Asma Aguda Grave	5%	Sibilos, dispneia, hipoxemia	Hipotensão, urticária, edema de lábios/língua
3	Choque Distributivo (Sepsis)	1%	Hipotensão, taquicardia	Início súbito (20 min), estridor, urticária

Não Esqueça: Angioedema hereditário ou induzido por iECA (não cursa com urticária ou broncoespasmo, mas pode causar obstrução de via aérea).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico é EMINENTEMENTE CLÍNICO. ⚠️ NÃO ATRASAR O TRATAMENTO AGUARDANDO EXAMES.

Exames Complementares (Pós-estabilização)

Imediatos (beira-leito): Monitorização contínua, ECG de 12 derivações, Glicemia capilar, Gasometria arterial (avaliar gravidade da hipoxemia e acidose lática).

Laboratoriais: Triptase sérica (coletar idealmente entre 1h e 2h do início dos sintomas, mas não muda a conduta aguda).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Posicionamento: Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores (posição de Trendelenburg modificada). *Crucial para evitar a síndrome da veia cava vazia e parada cardíaca.*

Via Aérea: Oxigênio suplementar em máscara não reinalante a 15 L/min.

Preparo para Via Aérea Difícil: Carrinho de emergência na beira do leito. Preparar material de intubação e kit de cricotireoidostomia (risco altíssimo de perda de via aérea por edema de glote).

Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Medicações Iniciais (Primeiros 10 minutos)

A Adrenalina IM é a única medicação que salva vidas na anafilaxia. Anti-histamínicos e corticoides são terapias de 2ª linha (adjuvantes) e NUNCA devem atrasar a Adrenalina.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo
1. Adrenalina (Epinefrina 1mg/mL)	0,3 a 0,5 mg (0,3 a 0,5 mL)	IM	Pura (solução 1:1000). Aplicar no vasto lateral da coxa.	IMEDIATO
2. Ringer Lactato ou SF 0,9%	1000 a 2000 mL	IV	Correr aberto (sob pressão se necessário).	Imediato
3. Salbutamol (Aerolin®)	10 a 20 gotas	Inalatória	Diluir em 3-5 mL de SF 0,9%.	Após Adrenalina
4. Hidrocortisona (Solu-Cortef®)	200 a 400 mg	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%.	Adjuvante
5. Prometazina (Fenergan®)	25 a 50 mg	IM	Pura (não fazer IV pelo risco de flebite/necrose).	Adjuvante

Estratégia Definitiva e Escalonamento

Se refratário à 1ª dose de Adrenalina IM: Repetir a dose de Adrenalina IM (0,5 mg) a cada 5 a 15 minutos (máximo de 3 doses).

Se choque refratário (após fluidos e 3 doses IM): Iniciar Adrenalina em Bomba de Infusão Contínua (BIC).

*Preparo:* Adrenalina 1 mg (1 ampola) em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9% (Concentração: 10 mcg/mL).

*Dose:* Iniciar a 1 mcg/min (6 mL/h) e titular até 10 mcg/min conforme PA.

Manejo da Via Aérea: Se o estridor piorar, SpO2 cair ou houver rebaixamento do nível de consciência, proceder com Intubação Orotraqueal (IOT) precoce. Usar tubos de menor calibre (ex: 6.0 ou 6.5) devido ao edema. Se falha, cricotireoidostomia cirúrgica imediata.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução do estridor, melhora do broncoespasmo, elevação da PA (PAM > 65 mmHg), clareamento do sensório.

Sinais de falha/piora: Cianose, silêncio auscultatório, bradicardia (sinal de parada cardíaca iminente por hipóxia).

Tempo de reavaliação: Contínua, a cada 3-5 minutos.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O atraso na administração de Adrenalina IM é a principal causa de morte em anafilaxia.

⚠️ ALERTA DE POSIÇÃO: NUNCA levante o paciente ou permita que ele sente/fique de pé subitamente. Isso pode causar parada cardíaca fatal por retorno venoso inadequado (síndrome do ventrículo vazio).

⚠️ ALERTA DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Não faça Adrenalina em bolus IV em paciente com pulso, sob risco de arritmias letais e crise hipertensiva. A via é IM (vasto lateral da coxa).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI (Unidade de Terapia Intensiva). O paciente apresenta choque e comprometimento grave de via aérea.

Observação: Risco de Reação Bifásica (retorno dos sintomas 1 a 72 horas após a resolução inicial, mais comum em casos graves que necessitaram de mais de 1 dose de adrenalina).

Alta (futura): Quando receber alta, deverá obrigatoriamente portar prescrição de caneta de autoaplicação de adrenalina (EpiPen® ou similar, se disponível) e encaminhamento ao Imunologista/Alergista.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - World Allergy Organization / Resuscitation Council UK) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Anafilaxia grau III (choque anafilático)

Diferenciais esperados:

Angioedema hereditário
Crise asmática grave
Reação vasovagal

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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