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Angina de Prinzmetal (angina vasoespástica) — vasoespasmo coronariano documentado, coronárias sem lesão fixa — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 52 anos, tabagista, HAS, com episódios recorrentes de dor torácica em repouso, tipicamente de madrugada (3-5h), com resolução espontânea em 10-15 minutos. PA 130x80, FC 70, FR 16, SpO2 98%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG basal (entre crises): normal. ECG durante crise (capturado por monitor Holter): supra de ST transitório >3mm em DII-DIII-aVF e V5-V6 com resolução completa em 12 minutos, associado a bradicardia sinusal (FC 45) e ESV. Troponina seriada negativa. Cateterismo: coronárias sem lesões obstrutivas. Teste de provocação com acetilcolina: vasoespasmo severo de CX com supra de ST reproduzido, revertido com nitroglicerina IC.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 52 anos, tabagista e hipertenso, com quadro clássico de angina de repouso noturna/madrugada. Apresenta documentação eletrocardiográfica (Holter) de isquemia transmural transitória (supra de ST inferior e lateral) associada a arritmias (bradicardia e ESV), com coronárias angiograficamente normais e teste de provocação com acetilcolina positivo para vasoespasmo severo em artéria circunflexa.

Hipótese Diagnóstica Principal

Angina Vasospástica (Angina de Prinzmetal) — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente preenche todos os critérios diagnósticos do *COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group)*:

    • 1. Episódios de angina responsivos a nitrato (revertido com nitrato IC).

    2. Alterações isquêmicas transitórias no ECG (Supra de ST > 3mm).

    3. Espasmo coronariano demonstrado em teste de provocação (Acetilcolina).

  • A bradicardia sinusal associada ao supra de parede inferior reflete o Reflexo de Bezold-Jarisch, comum na isquemia de território inferior (neste caso, por espasmo de CX dominante ou co-dominante).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Neste caso, o diagnóstico já foi confirmado por padrão-ouro (cateterismo com teste provocativo), mas o raciocínio de exclusão inicial incluiu:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1SCA (IAMCSST)0%Dor torácica, supra de ST.Troponina seriada negativa, cateterismo sem lesão obstrutiva.
    2MINOCA0%Supra de ST, coronárias normais.Troponina negativa (MINOCA exige critério de infarto, aqui é apenas angina).
    3Angina Microvascular0%Dor torácica, coronárias normais.Dor tipicamente ao esforço, ausência de supra de ST, teste de acetilcolina geraria dor sem espasmo epicárdico.
    Não Esqueça: A presença de arritmias (bradicardia severa e ESV) durante a crise isquêmica caracteriza uma forma de alto risco da Angina de Prinzmetal, com risco de morte súbita por fibrilação ventricular ou BAVT durante o espasmo prolongado.

    Conduta Terapêutica

    Como o paciente já se encontra com diagnóstico estabelecido e estável (pós-cateterismo), a conduta foca na prevenção de novos espasmos e tratamento de crises agudas.

    Medidas Imediatas e Modificação de Estilo de Vida (Tempo 0)

  • Cessação do Tabagismo: É a intervenção não-farmacológica MAIS IMPORTANTE. O tabagismo é o principal fator de risco para disfunção endotelial e vasoespasmo.
  • Controle de Gatilhos: Evitar exposição ao frio intenso, estresse emocional severo e uso de estimulantes (descongestionantes nasais, cocaína, anfetaminas).

    • Medicações Iniciais (Terapia de Manutenção e Resgate)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/ApresentaçãoTempo/FrequênciaObservação
    1ª LINHA: Anlodipino (Norvasc®, Pressat®)5 a 10 mgVOComp. 5mg, 10mg1x/dia (à noite)Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC) di-hidropiridínico. Trata também a HAS.
    RESGATE: Dinitrato de Isossorbida (Isordil®)5 mgSLComp. sublingual 5mgSe dor torácicaOrientar uso sentado/deitado (risco de síncope). Repetir máx 3x (a cada 5 min).
    ADJUVANTE: Rosuvastatina (Crestor®)10 a 20 mgVOComp. 10mg, 20mg1x/diaMelhora a disfunção endotelial (efeito pleiotrópico), independente do LDL.

    Estratégia Definitiva (Escalonamento Terapêutico)

  • 1ª Linha: Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) em doses altas. O Anlodipino é preferencial aqui pois o paciente tem HAS e apresentou bradicardia na crise (evitar Diltiazem/Verapamil inicialmente pelo risco de exacerbar bradiarritmias, embora sejam excelentes antiespasmódicos). Administrar preferencialmente à noite, visando o pico de ação na madrugada (horário das crises).
  • 2ª Linha (Se refratário ao BCC em dose máxima): Associar Nitrato de longa duração.
  • *Mononitrato de Isossorbida* (Monocordil®) 20-40mg VO 2x/dia.
  • Regra de Ouro: Garantir intervalo livre de nitrato de 10 a 14 horas (ex: tomar às 08h e 14h) para evitar tolerância farmacológica.
  • 3ª Linha (Casos refratários graves): Associação de dois BCCs de classes diferentes (ex: Anlodipino + Diltiazem) com monitorização rigorosa de FC e PA.

    • ⚠️ Alertas Críticos e Contraindicações Absolutas

  • CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA (BETABLOQUEADORES): O uso de betabloqueadores não-seletivos (ex: Propranolol) é proscrito. Eles bloqueiam os receptores beta-2 (vasodilatadores), deixando a atividade alfa-1 (vasoconstritora) sem oposição, o que pode exacerbar severamente o vasoespasmo coronariano. Betabloqueadores seletivos (Nebivolol, Bisoprolol) devem ser evitados a menos que haja outra indicação formal muito forte.
  • AAS (Ácido Acetilsalicílico): Em altas doses, inibe a produção de prostaciclina (vasodilatadora). Se indicado por outro motivo, usar apenas em doses baixas (75-100mg).
  • Triptanos: Contraindicados (usados para enxaqueca), pois causam vasoconstrição.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução completa dos episódios de dor torácica noturna.
  • Sinais de falha/piora: Retorno da dor, episódios de pré-síncope/síncope (sugerindo arritmia induzida por espasmo).
  • Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial em 2 a 4 semanas para titular a dose do Anlodipino.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar (paciente estável, coronárias sem obstrução, diagnóstico firmado).
  • Acompanhamento: Ambulatório de Cardiologia Clínica.
  • Orientações de Alta (Red Flags): Instruir o paciente a procurar o Pronto-Socorro imediatamente se apresentar dor torácica que não alivie após 15 minutos ou após o uso de 3 comprimidos de nitrato sublingual, devido ao risco de infarto agudo do miocárdio secundário a espasmo prolongado ou arritmias malignas.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo os critérios do COVADIS e diretrizes da ESC/AHA para síndromes coronarianas crônicas, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Angina de Prinzmetal (angina vasoespástica) — vasoespasmo coronariano documentado, coronárias sem lesão fixa

    Diferenciais esperados:
    • SCASSST com troponina negativa
    • Espasmo microvascular (angina microvascular)
    • Ponte miocárdica

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: