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Angina estável CCS II com teste ergométrico positivo de alto risco (Duke score alto risco) — provável doença arterial coronariana multivascular — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, hipertenso, DM2, dislipidêmico e tabagista 25 maços-ano, queixa de dor torácica retroesternal tipo opressiva ao subir 2 lances de escada há 3 meses, com alívio ao repouso em 5 minutos. Sem dor ao repouso. PA 145x90, FC 72, FR 16, SpO2 98%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG basal: ritmo sinusal, FC 72, inversão de T em V4-V6 (inespecífico), sem supra ST. Teste ergométrico: infradesnivelamento de ST ≥2mm horizontal em V4-V6 e DII-DIII-aVF a 6 METs, com dor torácica típica. Recuperação lenta da FC. Score de Duke: -15 (alto risco).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, com altíssimo risco cardiovascular (hipertenso, DM2, dislipidêmico, tabagista carga pesada), apresentando quadro clássico de angina típica aos esforços há 3 meses. O teste ergométrico demonstra isquemia miocárdica extensa em baixa carga (6 METs) com Escore de Duke de -15, configurando altíssimo risco de eventos cardiovasculares maiores e provável doença multiarterial ou de tronco de coronária esquerda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Coronariana Crônica (Angina Estável) de Alto Risco — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente preenche os 3 critérios para angina típica (dor retroesternal opressiva, desencadeada por esforço, com alívio rápido ao repouso). O Escore de Duke $\le$ -11 indica alto risco (mortalidade cardiovascular > 3% ao ano), exigindo estratificação anatômica imediata. O infradesnivelamento de ST em múltiplas paredes (anterior e inferior) sugere isquemia extensa.
  • Correlação: Diretrizes da SBC (2020) e ESC (2024) para Síndromes Coronarianas Crônicas.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Angina Instável (SCA)10%Fatores de risco, dor torácica isquêmica.Padrão estável há 3 meses, ausência de dor ao repouso, alívio em < 5 min.
    2Estenose Aórtica Grave5%Dor torácica aos esforços em idoso/meia-idade.Ausência de síncope ou dispneia relatada; ausência de sopro sistólico (presumido).
    3Angina Microvascular1%Dor típica aos esforços.Alterações isquêmicas extensas no ECG de esforço sugerem fortemente doença epicárdica.
    Não Esqueça: Pacientes diabéticos podem ter limiar de dor alterado (neuropatia autonômica). A isquemia demonstrada no teste (infra $\ge$ 2mm) é grave e pode estar subestimada pelos sintomas.

    Confirmação Diagnóstica

    O diagnóstico clínico de isquemia já está confirmado pelo Teste Ergométrico. A conduta agora exige definição anatômica.

    Os pedidos de exames foram gerados no sistema com os respectivos códigos TUSS.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos / Urgentes:

  • Cinecoronariografia (Cateterismo Cardíaco): *Obrigatório*. Indicado por isquemia de alto risco no teste não invasivo (Escore de Duke -15). Objetivo: avaliar viabilidade de revascularização (Angioplastia vs. Cirurgia de Revascularização Miocárdica - CRM).
  • Ecocardiograma Transtorácico: Para avaliar Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) e alterações segmentares da contratilidade, fundamentais para decisão terapêutica (Heart Team).

    • Laboratoriais (Pré-Cateterismo e Controle):

  • Hemograma, Creatinina (risco de nefropatia por contraste), Perfil Lipídico completo, HbA1c, Glicemia de jejum.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Cenário: Ambulatorial com necessidade de priorização (urgência relativa).
  • Orientação de Alarme: Instruir o paciente a procurar a Emergência imediatamente se a dor ocorrer ao repouso, mudar o padrão (menor esforço) ou durar > 20 minutos (risco de instabilização para SCA).
  • Cessação do Tabagismo: Intervenção mandatória imediata.

    • Medicações Iniciais (Otimização Clínica Imediata)

    O tratamento farmacológico visa alívio sintomático (antianginosos) e prevenção de eventos (vasculoproteção).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    AAS (Aspirina®)100 mgVOComprimido1x/dia1ª linha. Prevenção secundária.
    Atorvastatina (Citalor®)40-80 mgVOComprimido1x/dia1ª linha. Meta: LDL < 50 mg/dL. Alternativa: Rosuvastatina 20-40mg.
    Bisoprolol (Concor®)2,5-5 mgVOComprimido1x/dia1ª linha antianginosa. Titular para FC alvo de 55-60 bpm.
    Ramipril (Naprix®)5-10 mgVOComprimido1x/diaVasculoproteção (paciente DM2 + HAS + DAC).
    Isossorbida, Dinitrato (Isordil®)5 mgSLComprimido SublingualSe dorResgate. Usar se dor torácica. Máx 3 doses (5/5 min). Se não melhorar $\rightarrow$ Emergência.

    Estratégia Definitiva

  • Estratificação Invasiva (Cinecoronariografia): O paciente tem indicação classe I de cateterismo cardíaco devido ao alto risco no teste não invasivo.
  • Revascularização Miocárdica: A depender da anatomia coronariana revelada no cateterismo e do escore SYNTAX, o paciente será encaminhado para:
  • Intervenção Coronariana Percutânea (ICP): Se lesões focais, SYNTAX baixo.
  • Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM): Provável, dado o perfil diabético e suspeita de doença multiarterial/tronco.
  • Critérios de contraindicação (Cateterismo): Insuficiência renal aguda não dialítica, distúrbios graves da coagulação, infecção ativa grave (avaliar risco/benefício).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso clínico: Ausência de angina para as atividades diárias (CCS I), FC de repouso entre 55-60 bpm, PA < 130/80 mmHg.
  • Sinais de falha/piora: Aumento da frequência das crises, dor ao repouso, síncope.
  • Escalonamento: Se o paciente mantiver angina a despeito do betabloqueador otimizado enquanto aguarda o cateterismo, associar Anlodipino 5mg VO 1x/dia (Bloqueador de Canal de Cálcio diidropiridínico).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE RISCO IMINENTE: O Escore de Duke de -15 confere uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 65% se tratado exclusivamente com terapia médica. A revascularização é mandatória para melhora de prognóstico.
  • ⚠️ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: O uso de nitrato sublingual (Isordil) é absolutamente contraindicado se o paciente tiver feito uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila nas últimas 24h ou Tadalafila nas últimas 48h) devido ao risco de hipotensão refratária fatal.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta ambulatorial com encaminhamento em caráter de urgência para a Hemodinâmica/Cardiologia Intervencionista.
  • Especialista: Acionar Cardiologia Clínica e Hemodinâmica.
  • Reavaliação: Retorno em 7-14 dias ou imediatamente após o cateterismo para definição de conduta (Heart Team).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Angina estável CCS II com teste ergométrico positivo de alto risco (Duke score alto risco) — provável doença arterial coronariana multivascular

    Diferenciais esperados:
    • Angina microvascularm
    • Espasmo coronariano
    • Estenose aórtica com angina secundária

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: