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Angina instável / SCASSST de alto risco com padrão eletrocardiográfico sugestivo de lesão de tronco da coronária esquerda ou doença triarterial (supra aVR + infra difuso) — indicação de cateterismo urgente — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 50 anos, HAS, DM2, tabagista, angina estável CCS II prévia (não cateterizado). Retorna ao cardiologista com piora da angina (agora aos mínimos esforços e repouso — CCS IV) há 2 semanas. PA 140x90, FC 80, FR 18, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG em repouso: ritmo sinusal, FC 80, infradesnivelamento de ST difuso ≥1mm em DI-aVL-V3-V6 com supradesnivelamento em aVR 1.5mm (padrão de lesão de tronco/3 vasos). Troponina ultrassensível seriada: 30 ng/L (levemente elevada, estável). ECO: hipocinesia difusa, FEVE 35%.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 50 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM2, Tabagismo) e disfunção ventricular prévia (FEVE 35%), apresentando quadro de Angina Instável em rápida progressão (CCS II para IV). O achado crítico é o ECG com infradesnivelamento difuso de ST e supradesnivelamento em aVR $\ge$ 1mm, padrão altamente sugestivo de lesão grave de Tronco de Coronária Esquerda (TCE) ou padrão triarterial grave, configurando isquemia subendocárdica global.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCA-SSST) - Angina Instável de Muito Alto Risco — Confiança: 95%

  • Justificativa: Piora do padrão anginoso (repouso) associada a alterações isquêmicas dinâmicas/graves no ECG. A troponina estável (sem curva de ascensão/queda) afasta IAMSSST agudo em curso neste exato momento, podendo o valor de 30 ng/L ser basal devido à miocardiopatia isquêmica prévia (FEVE 35%) ou injúria miocárdica crônica. Contudo, o padrão de ECG (Supra aVR + Infra difuso) é um preditor clássico de oclusão subtotal de TCE ou doença de 3 vasos.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1IAMSSST80%Clínica anginosa, ECG isquêmico, disfunção de VE.Troponina seriada estável (sem delta significativo).
    2Dissecção Aguda de Aorta10%HAS prévia, dor torácica, alteração de ECG (por má perfusão coronariana).Dor não descrita como "rasgante", ausência de assimetria de pulsos relatada.
    3Tromboembolismo Pulmonar5%Pode causar supra de aVR e infra difuso (sobrecarga de VD).Ausência de taquicardia, hipoxemia ou dispneia súbita; ECO mostra hipocinesia difusa (VE) e não cor pulmonale.
    Não Esqueça: A presença de supra de aVR com infra difuso também pode ocorrer em taquiarritmias graves, anemia severa ou hipóxia, porém o contexto clínico de angina progressiva sela o diagnóstico de etiologia coronariana aterotrombótica.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Escore GRACE: Alto risco (devido a alterações de ST e disfunção ventricular).
  • Escore TIMI: Alto risco.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Cinecoronariografia (Cateterismo Cardíaco): Exame padrão-ouro e mandatório para definição anatômica.

    • Laboratoriais:

  • Hemograma completo, Coagulograma, Ureia, Creatinina (cálculo de clearance para contraste), Eletrólitos (K+, Mg++), Perfil lipídico, HbA1c, Tipagem sanguínea (reserva de sangue para potencial cirurgia).

    • Imagem:

  • Radiografia de Tórax (leito): Avaliar sinais de congestão pulmonar oculta (FEVE 35%) e alargamento de mediastino.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO).
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso.
  • Oxigênio: NÃO indicado (SpO2 97% > 90%).
  • Repouso: Absoluto no leito.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    AAS (Aspirina)300 mgVOMastigar os comprimidosImediato1ª linha. Reduz mortalidade.
    Clopidogrel (Plavix)*Ver Obs*VOComprimidos de 75mg*Ver Obs*⚠️ Aguardar anatomia. Como a probabilidade de indicação de Cirurgia (CRM) é altíssima (TCE/Triarterial + DM2 + FEVE 35%), diretrizes sugerem postergar o 2º antiagregante até o cateterismo para evitar sangramento cirúrgico.
    Enoxaparina (Clexane)1 mg/kgSCSeringa preenchida12/12hAnticoagulação plena. Ajustar se ClCr < 30 mL/min (1mg/kg 1x/dia). Alternativa: HNF IV se cateterismo for imediato (< 2h).
    Nitroglicerina (Tridil)5-10 mcg/minIV1 amp (50mg/10mL) em 240mL SG 5%ContínuoTitular a cada 5 min até alívio da dor ou PA sistólica < 100 mmHg. Ideal para controle anginoso e redução de pré-carga (FEVE 35%).
    Atorvastatina (Lipitor)80 mgVOComprimidoImediatoEstabilização de placa (efeito pleiotrópico).
    Metoprolol (Seloken)25 mgVOComprimido12/12h⚠️ Iniciar dose baixa apenas se paciente estiver "seco" (sem estertores/congestão). Evitar IV devido à FEVE 35% (risco de choque cardiogênico).

    Estratégia Definitiva

  • Estratégia Invasiva Precoce (< 24 horas): O paciente tem indicação formal de cateterismo cardíaco precoce. Se houver instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares ou dor refratária ao Tridil, a estratégia torna-se Imediata (< 2 horas).
  • Revascularização: Baseado nos trials SYNTAX e FREEDOM, um paciente diabético, com disfunção ventricular (FEVE 35%) e provável lesão de TCE ou triarterial tem indicação classe I para Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) (Ponte de Safena/Mamária), com benefício de sobrevida superior à Angioplastia (ICP).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dor torácica, reversão das alterações isquêmicas no ECG (normalização do supra de aVR e infra difuso).
  • Sinais de falha/piora: Hipotensão, estertores pulmonares (EAP), rebaixamento do nível de consciência, arritmias ventriculares (TV/FV).
  • Escalonamento: Se choque cardiogênico, iniciar inotrópico (Dobutamina) e considerar balão intra-aórtico (BIA) como ponte para revascularização.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/CONDUTA: O uso de inibidores P2Y12 (Prasugrel, Ticagrelor ou Clopidogrel) antes de conhecer a anatomia coronariana neste paciente específico (alta chance de ir para cirurgia de peito aberto nas próximas 24-48h) aumentará drasticamente o risco de sangramento perioperatório ou atrasará a cirurgia em 5 a 7 dias. Mantenha apenas AAS e Anticoagulante até o cateterismo.
  • ⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: Paciente com FEVE 35% e isquemia global tem reserva miocárdica limítrofe. Evite betabloqueadores venosos e bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (Diltiazem/Verapamil).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Angina instável / SCASSST de alto risco com padrão eletrocardiográfico sugestivo de lesão de tronco da coronária esquerda ou doença triarterial (supra aVR + infra difuso) — indicação de cateterismo urgente

    Diferenciais esperados:
    • Estenose aórtica grave com angina
    • Miocardiopatia isquêmica crônica descompensada
    • TEP submaciço

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: