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Apendicite aguda — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 45 anos, sem comorbidades, dá entrada no PS com dor abdominal em fossa ilíaca direita iniciada há 12 horas, inicialmente periumbilical, agora localizada em FID. Anorexia, náuseas, 1 episódio de vômito. Blumberg positivo, Rovsing positivo. PA 120x80, FC 95, FR 18, SpO2 99%, T 38.1°C, Glasgow 15. Leucócitos 14.200 com desvio à esquerda. USG inconclusivo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 45 anos, apresentando quadro clássico de abdome agudo inflamatório com dor migratória para fossa ilíaca direita (FID) há 12 horas, associada a anorexia, náuseas, vômito e febre (38.1°C). Exame físico evidencia peritonite localizada (Blumberg e Rovsing positivos). Laboratório mostra leucocitose com desvio à esquerda. USG abdominal inconclusivo.

Hipótese Diagnóstica Principal

Apendicite Aguda — Confiança: 95%

Justificativa: A cronologia dos sintomas (dor periumbilical que migra para FID), associada a sintomas gastrointestinais, febre e sinais de irritação peritoneal localizada, compõe a apresentação clássica da apendicite aguda.

Escore Clínico (Escore de Alvarado):

Dor migratória (1) + Anorexia (1) + Náuseas/Vômitos (1) + Dor em FID (2) + Descompressão brusca positiva/Blumberg (1) + Febre (1) + Leucocitose (2) + Desvio à esquerda (1) = 10/10 pontos.

*Interpretação:* Escore ≥ 7 indica alta probabilidade de apendicite aguda, justificando intervenção cirúrgica.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Gravidez Ectópica Rota	5%	Mulher em idade fértil, dor abdominal aguda.	Ausência de instabilidade hemodinâmica, febre e leucocitose são menos comuns.
2	Torção Ovariana / Cisto Roto	10%	Dor pélvica/FID em mulher.	Início costuma ser súbito (não migratório), febre é incomum a menos que haja necrose.
3	Doença Inflamatória Pélvica (DIP)	15%	Febre, dor em baixo ventre, mulher em idade fértil.	Dor costuma ser bilateral, ausência de corrimento relatado, dor migratória é atípica.
4	Cólica Nefrética / Pielonefrite	10%	Dor em flanco/FID, náuseas, febre (se pielonefrite).	Dor em cólica com irradiação para virilha, Blumberg positivo é atípico.

Não Esqueça: Em mulheres em idade fértil com dor abdominal inferior, NUNCA descarte complicações ginecológicas/obstétricas sem um teste de gravidez (bHCG), mesmo com história de laqueadura ou uso de contraceptivos.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Escore de Alvarado: 10/10 (Alta probabilidade).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

bHCG (Teste de Gravidez): Mandatório antes de qualquer exame de imagem com radiação ionizante ou intervenção cirúrgica.

Imagem:

Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome Total e Pelve com contraste IV: Padrão-ouro para adultos. Indicada OBRIGATORIAMENTE neste caso, pois o USG foi inconclusivo e a paciente necessita de confirmação anatômica e avaliação de complicações (abscesso, perfuração) antes da cirurgia.

Laboratoriais:

Urina Tipo I (EAS): Para descartar infecção do trato urinário ou hematúria (cólica nefrética).

Proteína C Reativa (PCR): Marcador inflamatório basal para acompanhamento pós-operatório.

*(Nota: Os exames acima foram gerados e estruturados no sistema com os respectivos códigos TUSS).*

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Dieta: ZERO (NPO - *Nil per os*) imediato para preparo pré-operatório.

Acesso Venoso: Punção de 1 acesso venoso periférico calibroso (18G ou 20G).

Hidratação: Ringer Lactato 500 mL IV em 30 minutos (manutenção de volemia e compensação de perdas por febre/vômito).

Monitorização: Sinais vitais contínuos (PA, FC, FR, SpO2, Temperatura).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Dipirona (Novalgina®)<br>Ampola 1g/2mL	1 g	IV	Diluir em 10 mL de SF 0,9% ou AD.	3-5 min	1ª linha para analgesia e antitérmico.
Ondansetrona (Vonau®)<br>Ampola 4mg/2mL	4 a 8 mg	IV	Sem diluição (direto) ou em 10 mL SF 0,9%.	2-5 min	Controle de náuseas/vômitos.
Morfina (Dimorf®)<br>Ampola 10mg/1mL	2 a 4 mg	IV	Diluir 1 amp (1mL) em 9mL de SF 0,9% (solução = 1mg/mL). Fazer 2 a 4 mL.	Lento	2ª linha (Resgate). Fazer se dor refratária à Dipirona.
Ceftriaxona (Rocefin®)<br>Frasco-ampola 1g	2 g	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%.	30 min	Antibioticoterapia profilática/terapêutica pré-operatória (Gram -).
Metronidazol (Flagyl®)<br>Bolsa 500mg/100mL	500 mg	IV	Já vem diluído (bolsa pronta).	30-60 min	Cobertura para anaeróbios. Fazer junto com Ceftriaxona.

*Hierarquia Terapêutica (Antibióticos):*

1ª Linha: Ceftriaxona 2g IV 1x/dia + Metronidazol 500mg IV 8/8h.

Alternativa (Alergia a Penicilina/Cefalosporina): Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h + Metronidazol 500mg IV 8/8h.

Estratégia Definitiva

Procedimento: Apendicectomia (preferencialmente videolaparoscópica).

Critérios de Indicação: Diagnóstico clínico-tomográfico de apendicite aguda.

Janela Terapêutica: A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível (idealmente nas primeiras 12-24h do diagnóstico) para evitar perfuração, peritonite difusa e sepse de foco abdominal.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Alívio da dor (EVA < 3), estabilidade hemodinâmica, controle de náuseas.

Sinais de falha/piora: Taquicardia persistente (>100 bpm), hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, abdome em tábua (sinais de perfuração/sepse).

Tempo de reavaliação: A cada 1 hora até a ida ao centro cirúrgico.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CONDUTA: A administração de analgesia (incluindo opioides como a Morfina) NÃO mascara o exame físico em pacientes com abdome agudo e é recomendada pelos guidelines atuais para conforto do paciente enquanto aguarda a cirurgia. Não retarde a analgesia.

⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA: O bHCG é inegociável antes da TC de abdome/pelve.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar (Enfermaria Cirúrgica / Centro Cirúrgico).

Especialista: Acionar Cirurgia Geral imediatamente para avaliação na beira do leito e programação de centro cirúrgico.

Reavaliação: Manter paciente em jejum rigoroso e sob monitorização contínua até a transferência para o bloco cirúrgico.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Apendicite aguda

Diferenciais esperados:

Cisto ovariano roto
Diverticulite de ceco
Doença inflamatória pélvica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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