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Arterite de Células Gigantes (ACG / Arterite Temporal) com polimialgia reumática associada e risco iminente de perda visual — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 72 anos, internado com cefaleia temporal unilateral intensa à direita há 3 semanas, claudicação mandibular (dor ao mastigar), perda visual transitória (amaurose fugaz em OD), polimialgia (dor e rigidez em cinturas) e febre baixa. PA 140x80, FC 80, FR 16, SpO2 98%, T 37.5°C, Glasgow 15. Artéria temporal D espessada, nodular e dolorosa à palpação, com pulso reduzido. Labs: VHS 110, PCR 85, Hb 10.5, plaquetas 450.000, FA 180, albumina 3.2. Biópsia de artéria temporal: arterite granulomatosa com células gigantes multinucleadas e fragmentação da lâmina elástica interna.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente idoso (72 anos) apresentando quadro clássico de cefaleia temporal, claudicação mandibular, sintomas de polimialgia reumática e elevação expressiva de provas de atividade inflamatória (VHS 110, PCR 85). A presença de amaurose fugaz indica isquemia do nervo óptico iminente. O diagnóstico já se encontra confirmado por biópsia de artéria temporal demonstrando arterite granulomatosa com células gigantes. Trata-se de uma urgência reumatológica/oftalmológica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Arterite de Células Gigantes (Arterite Temporal) com Ameaça Visual — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente preenche todos os critérios classificatórios do ACR (American College of Rheumatology) e EULAR: idade > 50 anos, cefaleia de início recente, anormalidade à palpação da artéria temporal, VHS > 50 mm/h e biópsia arterial compatível (padrão-ouro). A amaurose fugaz é o sintoma de maior gravidade, prenunciando a Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA) e cegueira irreversível.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Apesar do diagnóstico anátomo-patológico já estar selado, o raciocínio clínico inicial (Rule Out) para este quadro inclui:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Ataque Isquêmico Transitório (AIT)BaixaAmaurose fugaz (isquemia retiniana).Biópsia positiva para arterite; VHS/PCR muito elevados; febre.
    2Arterite de TakayasuNulaVasculite de grandes vasos, claudicação.Acomete tipicamente mulheres < 40 anos; biópsia temporal clássica para ACG.
    3Neuralgia do TrigêmeoNulaDor facial intensa unilateral.Dor contínua (não em choque); claudicação mandibular verdadeira; inflamação sistêmica.
    Não Esqueça: Pacientes com Arterite de Células Gigantes têm risco significativamente aumentado de desenvolver Aneurisma de Aorta Torácica e dissecção aórtica tardia devido ao acometimento de grandes vasos. Rastreio por imagem (Angio-TC ou Angio-RM) é mandatório no seguimento.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Patológicos

  • O diagnóstico está confirmado pela biópsia. O achado de infiltrado inflamatório mononuclear, células gigantes multinucleadas e fragmentação da lâmina elástica interna é patognomônico.

    • Exames Complementares (Seguimento e Rastreio)

    Laboratoriais: Hemograma, VHS e PCR seriados (para guiar o desmame de corticoide), função hepática (FA já elevada é comum na ACG/Polimialgia), glicemia de jejum e perfil lipídico (pré-corticoterapia em altas doses).

    Imagem:

  • USG com Doppler de Artérias Temporais: Teria mostrado o "Sinal do Halo" (edema da parede vascular).
  • Angio-TC ou Angio-RM de Aorta e ramos: Indicado ambulatorialmente para descartar aortite ou aneurismas associados.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Internação Hospitalar: Devido à amaurose fugaz (ameaça de perda visual permanente), o tratamento deve ser endovenoso imediato.
  • Avaliação Especializada: Acionar Oftalmologia (fundo de olho para avaliar palidez de papila/NOIA) e Reumatologia.
  • Monitorização: PA, glicemia capilar (devido à pulsoterapia iminente).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Como há sintomas visuais (amaurose fugaz), a diretriz (ACR/EULAR) manda iniciar Pulsoterapia Endovenosa imediatamente, não corticoide oral.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Metilprednisolona (Solu-Medrol®)1 g/diaIVDiluir 1g em 250mL de SF 0,9%Infundir em 2h1ª Linha (Urgência). Fazer por 3 dias consecutivos.
    Ácido Acetilsalicílico (AAS / Somalgin®)100 mg/diaVOComprimidoImediatoPrevenção secundária de isquemia craniana/visual (se sem contraindicações).
    Pantoprazol (Pantocal®)40 mg/diaIV/VOAmpola ou ComprimidoImediatoProfilaxia de úlcera de estresse associada a altas doses de corticoide.

    Estratégia Definitiva

    Após os 3 dias de pulsoterapia IV, a transição e manutenção seguem a seguinte hierarquia:

    1. Corticoterapia de Manutenção (Ponte):

  • Prednisona (Meticorten®): 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) VO em dose única matinal.
  • *Desmame (Tapering):* Manter dose alta por 2-4 semanas até resolução dos sintomas e normalização do VHS/PCR. Reduzir 10% da dose a cada 1-2 semanas. O tratamento total costuma durar 1 a 2 anos.

    • 2. Terapia Poupadora de Corticoide (Imunobiológico - 1ª Linha atual):

  • Tocilizumabe (Actemra® - Inibidor de IL-6): 162 mg SC 1x/semana.
  • *Indicação:* Fortemente recomendado pelos guidelines recentes (ACR 2021) em conjunto com o corticoide desde o início para aumentar taxas de remissão sustentada e reduzir a toxicidade cumulativa do corticoide.
  • *Contraindicações (CI):* Infecção ativa grave, diverticulite prévia (risco de perfuração), neutropenia, plaquetopenia, transaminases > 3x LSN.

    • 3. Profilaxia de Osteoporose Induzida por Corticoide:

  • Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D 800-1000 UI/dia VO.
  • Alendronato de Sódio 70 mg VO 1x/semana (ou outro bisfosfonato), pois o paciente tem > 40 anos e usará dose > 7.5mg/dia de prednisona por > 3 meses.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da cefaleia e claudicação mandibular (geralmente ocorre em 24-48h após início do corticoide). Prevenção de nova perda visual. Queda progressiva do VHS e PCR.
  • Sinais de falha/piora: Perda visual no olho contralateral (pode ocorrer mesmo nos primeiros dias de tratamento), febre persistente, elevação de provas inflamatórias durante o desmame (indica recidiva).
  • Tempo de reavaliação: VHS e PCR a cada 2-4 semanas nos primeiros 2-3 meses, depois a cada 1-3 meses.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A amaurose fugaz é uma emergência médica. O atraso na administração da Metilprednisolona IV pode resultar em infarto do nervo óptico e cegueira bilateral irreversível em questão de horas a dias.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A pulsoterapia com Metilprednisolona pode causar hiperglicemia severa, hipertensão, hipocalemia e arritmias. Monitorar eletrólitos e glicemia capilar 4x/dia durante o pulso.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Clínica para realização dos 3 dias de pulsoterapia IV e monitorização de efeitos adversos.
  • Especialista: Acompanhamento conjunto com Reumatologia (para manejo do Tocilizumabe e desmame de corticoide) e Oftalmologia.
  • Alta Hospitalar: Após término do pulso IV, estabilização visual, introdução da Prednisona oral e orientações sobre imunossupressão.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACR/EULAR Guidelines for Management of Giant Cell Arteritis) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Arterite de Células Gigantes (ACG / Arterite Temporal) com polimialgia reumática associada e risco iminente de perda visual

    Diferenciais esperados:
    • Arterite de Takayasu (idade incompatível)
    • Cefaleia tensional crônica
    • Neuralgia do trigêmeo
    • Linfoma extranodal

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: