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Artrite gotosa aguda de joelho direito (exacerbada por uso de tiazídico) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 72 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida 25mg/d, história de gota há 5 anos sem tratamento de manutenção. Internado com monoartrite aguda em joelho direito, intensamente dolorosa, com edema, calor e rubor há 2 dias. Incapaz de deambular. PA 150x90, FC 85, FR 16, SpO2 98%, T 38°C, Glasgow 15. Joelho D com derrame articular volumoso, eritema periarticular. Labs: ácido úrico 9.5, leucócitos 12.000, PCR 80, creatinina 1.8. Artrocentese: líquido turvo, 35.000 leucócitos (85% PMN), cristais de urato monossódico birrefringentes negativos à microscopia polarizada. Gram e cultura pendentes.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
calculateCreatinineClearance
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 72 anos, com provável Doença Renal Crônica agudizada ou prévia (Cr 1.8, *Clearance* estimado ~36 mL/min), em uso de tiazídico (fator precipitante), apresentando monoartrite aguda de joelho direito com febre. A artrocentese confirmou a presença de cristais de urato monossódico (birrefringência negativa), estabelecendo o diagnóstico de crise gotosa, porém com Gram e cultura pendentes.

Hipótese Diagnóstica Principal

Crise Aguda de Gota (Artrite Gotoso) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A presença de cristais de urato monossódico com birrefringência negativa à microscopia polarizada no líquido sinovial é o padrão-ouro e patognomônico para gota. O uso de hidroclorotiazida e a hiperuricemia (9.5 mg/dL) corroboram o quadro. A contagem de leucócitos no líquido sinovial (35.000) é compatível com inflamação induzida por cristais (frequentemente entre 15.000 e 100.000).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Artrite Séptica Concomitante15%Febre (38°C), leucocitose sinovial (35.000 com 85% PMN), monoartrite aguda.Presença confirmada de cristais (embora a coexistência de gota e infecção ocorra em ~1.5% dos casos).
    2Doença por Deposição de Pirofosfato de Cálcio (Pseudogota)1%Idade avançada, monoartrite aguda de joelho.Cristais de urato confirmados (pseudogota teria birrefringência positiva e formato romboide).
    3Celulite Periarticular5%Eritema periarticular, calor, rubor, febre.Derrame articular volumoso primário; artrocentese com líquido inflamatório intra-articular.
    Não Esqueça: A presença de cristais NÃO exclui artrite séptica. A febre de 38°C exige acompanhamento rigoroso do Gram e da Cultura do líquido sinovial.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios ACR/EULAR 2015 para Gota: O paciente preenche o critério de entrada absoluto (presença de cristais de urato no líquido sinovial), o que é suficiente para fechar o diagnóstico sem necessidade de pontuação adicional.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Avaliação prévia ao uso de corticoides sistêmicos.

    • Laboratoriais:

  • Gram e Cultura de Líquido Sinovial: (Já coletados, pendentes). Mandatórios para descartar infecção.
  • Clearance de Creatinina (Cockcroft-Gault): Calculado internamente como ~36.7 mL/min (assumindo peso estimado de 70kg). Indica DRC estágio 3b, o que altera drasticamente a escolha terapêutica.

    • Imagem:

  • Raio-X de Joelho D (AP e Perfil): Para avaliar dano articular crônico (lesões em saca-bocado), condrocalcinose ou osteoartrite de base.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Repouso articular: Restrição de carga no membro inferior direito.
  • Crioterapia: Aplicação de gelo local por 20-30 minutos, 4x ao dia (evidência de redução de dor e inflamação na gota aguda).
  • Revisão Iatrogênica: Suspender a Hidroclorotiazida. Tiazídicos reduzem a excreção renal de ácido úrico e são gatilhos clássicos. Substituir por Losartana (se PA permitir), que possui efeito uricosúrico leve.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Devido ao Clearance de Creatinina < 40 mL/min e idade (72 anos), AINEs (ex: Ibuprofeno, Naproxeno, Indometacina) são CONTRAINDICADOS pelo alto risco de injúria renal aguda sobreposta.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Prednisona (Meticorten®)30 a 40 mgVOComprimidos de 20mg (dar 1,5 a 2 comp)Agora (1x/dia)Manter por 5 dias e suspender, ou fazer desmame em 7-10 dias. Melhor perfil de segurança renal.
    2ª Linha: Triancinolona hexacetonida (Triancil®)40 mg (2 mL)Intra-articularAmpola 20mg/mL. Injetar direto no espaço articular.Após GramApenas se Gram vier NEGATIVO. Excelente para monoartrite, evita efeitos sistêmicos.
    3ª Linha: Colchicina (Colchis®)1 mg agora, seguido de 0,5 mg em 1hVOComprimidos de 0,5mgAgora*Uso restrito*: Evitar se possível devido à DRC (CrCl < 40). Se usar, não repetir o curso por 14 dias.

    Estratégia Definitiva

  • Tratamento da Crise: O foco atual é suprimir a inflamação com Corticoterapia sistêmica (Prednisona).
  • Terapia Redutora de Urato (TRU):
  • NÃO iniciar Alopurinol neste momento. A introdução de TRU durante a crise aguda pode prolongar o ataque devido à mobilização rápida dos estoques de urato.
  • Quando iniciar: Aguardar 2 a 4 semanas após a resolução completa da crise atual.
  • Alvo futuro: Ácido úrico < 6.0 mg/dL (ou < 5.0 mg/dL se houver tofos).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução de > 50% da dor (escala visual analógica) em 24-48 horas; melhora do eritema e capacidade de deambulação.
  • Sinais de falha/piora: Picos febris persistentes, piora do derrame, instabilidade hemodinâmica.
  • Escalonamento: Se refratário ao corticoide VO após 48h, e com cultura negativa, proceder com infiltração intra-articular de corticoide.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA RENAL: AINEs são estritamente contraindicados neste cenário (Idoso + Cr 1.8). O uso pode precipitar necessidade de diálise.
  • ⚠️ ALERTA INFECCIOSO: Se o Gram do líquido sinovial evidenciar bactérias, ou a cultura positivar, o diagnóstico muda para Artrite Séptica. Nesse caso, suspender corticoide imediatamente, iniciar antibioticoterapia empírica (ex: Ceftriaxona + Oxacilina ou Vancomicina) e solicitar lavagem articular cirúrgica pela Ortopedia.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Enfermaria Clínica. A internação é justificada pela dor incapacitante (incapaz de deambular), febre, necessidade de vigilância da função renal e aguardo do resultado da cultura do líquido sinovial.
  • Especialista: Acionar Reumatologia para seguimento ambulatorial e planejamento da Terapia Redutora de Urato (Alopurinol com ajuste para função renal). Acionar Ortopedia apenas se suspeita de artrite séptica se confirmar.
  • Reavaliação: Monitorar curva térmica, glicemia capilar (devido ao corticoide) e função renal (Ureia/Creatinina) a cada 48h.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACR Guidelines for Management of Gout) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Artrite gotosa aguda de joelho direito (exacerbada por uso de tiazídico)

    Diferenciais esperados:
    • Artrite séptica
    • Pseudogota (CPPD)
    • Artrite reativa

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: