Artrite psoriásica com acometimento periférico e axial — critérios CASPAR positivos — Caso Residente

Síntese do Caso

Paciente masculino, 45 anos, com diagnóstico prévio de psoríase vulgar (PASI 12), apresentando quadro poliarticular, dactilite, entesite e acometimento axial (lombalgia inflamatória). Apresenta marcadores inflamatórios elevados (PCR e VHS) e dano estrutural radiográfico clássico (*pencil-in-cup*), refratário/inadequado ao uso de metotrexato.

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1. Classificação CASPAR (Critérios para Artrite Psoriásica)

Para preencher os critérios CASPAR, o paciente deve ter doença inflamatória articular (periférica, axial ou entesopatia) associada a ≥ 3 pontos nos critérios abaixo.

Pontuação do Paciente:

* Psoríase atual: Presente (PASI 12) → 2 pontos

* Fator Reumatoide (FR) negativo: Presente → 1 ponto

* Dactilite atual: Presente (3º dedo ME) → 1 ponto

* Evidência radiográfica de neoformação óssea justa-articular: Presente (embora o *pencil-in-cup* seja uma combinação de osteólise e proliferação, é o achado patognomônico da APs) → 1 ponto (assumido pela gravidade radiográfica).

Resultado: 4 a 5 pontos.

Conclusão: Diagnóstico de Artrite Psoriásica (APs) Definitiva (Sensibilidade 91%, Especificidade 98%).

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2. Avaliação de Domínios (Guidelines GRAPPA / EULAR)

A escolha terapêutica na Artrite Psoriásica baseia-se nos domínios acometidos. Este paciente apresenta doença multidomínio grave:

1. Artrite Periférica: IFDs com dano estrutural (erosões).

2. Doença Axial: Lombalgia inflamatória. *(Nota: DMARDs sintéticos convencionais como Metotrexato NÃO têm eficácia no domínio axial).*

3. Entesite: Tendão de Aquiles.

4. Dactilite: 3º dedo da mão esquerda.

5. Pele: Psoríase moderada a grave (PASI 12).

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3. Conduta Terapêutica e Indicação de Biológico

Justificativa para Terapia Biológica (bDMARD)

O paciente tem indicação absoluta e imediata para início de terapia biológica devido a:

1. Presença de doença axial clínica (refratária a AINEs/Metotrexato).

2. Presença de dano estrutural radiográfico (*pencil-in-cup* e erosões).

3. Psoríase cutânea grave (PASI > 10).

4. Falha/uso irregular de csDMARD (Metotrexato).

Medidas Imediatas (Tempo 0)

* Analgesia e Anti-inflamatórios: AINEs em dose plena contínua para controle sintomático da dor axial e entesite enquanto o biológico não faz efeito (ex: Naproxeno 500mg VO 12/12h ou Celecoxibe 200mg VO 12/12h), associado a IBP se risco gastrointestinal.

* Rastreio Infeccioso Pré-Biológico (OBRIGATÓRIO):

* PPD (Mantoux) ou IGRA para tuberculose latente.

* Radiografia de Tórax.

* Sorologias: HIV, HBsAg, Anti-HBc total, Anti-HCV.

Medicações Iniciais (Terapia Alvo)

Para este perfil (Axial + Pele Grave + Dactilite/Entesite), as diretrizes (GRAPPA/EULAR) colocam os Inibidores de IL-17 ou Inibidores de TNF-alfa como 1ª linha. Devido ao PASI 12, os inibidores de IL-17 tendem a ter superioridade no clareamento cutâneo, mas ambas as classes são excelentes.

*\*Nota sobre Secuquinumabe:* A dose padrão para APs é 150mg, porém, como o paciente possui psoríase em placas moderada a grave concomitante (PASI 12), a dose recomendada em bula e diretrizes é de 300mg (2 injeções de 150mg por aplicação).

Estratégia Definitiva e Acompanhamento

* Metotrexato: Pode ser suspenso ou mantido em dose baixa (ex: 10-15mg/semana) para reduzir a imunogenicidade (formação de anticorpos antimedicamento), especialmente se a escolha for um inibidor de TNF (Adalimumabe).

* Contraindicações Absolutas aos Biológicos:

* Infecção ativa grave (sepse, abscesso).

* Tuberculose latente não tratada (iniciar isoniazida por 30 dias antes do biológico se PPD ≥ 5mm).

* Insuficiência Cardíaca NYHA III/IV (Contraindicação para TNFi).

* Histórico de doença desmielinizante (Contraindicação para TNFi).

* Doença Inflamatória Intestinal (Crohn/RCU) ativa (Contraindicação para IL-17i, pois pode exacerbar o quadro).

Avaliação de Resposta

* Tempo de reavaliação: 12 a 16 semanas após o início do biológico.

* Critérios de sucesso:

* Redução do PASI em 75% a 90% (PASI 75/90).

* Resolução da dactilite e entesite.

* Melhora da dor axial (ASDAS-CRP < 2.1 ou redução ≥ 1.1).

* Normalização de PCR e VHS.

* Escalonamento/Troca: Se falha primária (sem resposta em 16 semanas) ou secundária (perda de eficácia), trocar o mecanismo de ação (ex: de TNFi para IL-17i, ou vice-versa).

Alertas Críticos

* ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA (Black Box FDA - TNFi e JAKi): Risco aumentado de infecções oportunistas graves (TB, fungos invasivos), reativação de hepatite B e malignidades (linfoma).

* ⚠️ ALERTA ESTRUTURAL: A presença de deformidade *pencil-in-cup* indica doença agressiva e mutilante. O atraso no início da terapia biológica resultará em perda funcional irreversível das mãos.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EULAR 2023 / GRAPPA 2021) e não substitui o julgamento clínico presencial.*