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AVC hemorrágico hipertensivo (hemorragia putaminal direita) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 73 anos, HAS mal controlada (em uso irregular de losartana), cefaleia intensa súbita com hemiparesia esquerda e rebaixamento do nível de consciência há 1 hora. TC de crânio sem contraste mostra hematoma intraparenquimatoso nos gânglios da base à direita de 4cm com edema perilesional e desvio de linha média de 5mm, inundação ventricular parcial. PA 210/120, FC 60, Glasgow 10 (O2V3M5), FR 20.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 73 anos, com histórico de HAS mal controlada, apresentando déficit neurológico focal agudo (hemiparesia à esquerda) e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 10) há 1 hora. A TC de crânio sem contraste confirma Hematoma Intraparenquimatoso (HIP) em gânglios da base à direita com efeito de massa (desvio de linha média de 5mm) e inundação ventricular. Apresenta emergência hipertensiva grave (PA 210/120) e bradicardia relativa (FC 60), sugestivo de reflexo de Cushing incipiente.

Hipótese Diagnóstica Principal

Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh) Intraparenquimatoso Hipertensivo — Confiança: 100%

  • Justificativa: A TC de crânio sem contraste é o padrão-ouro e já confirmou o sangramento. A localização (gânglios da base/putâmen) é a topografia mais clássica para microangiopatia hipertensiva (ruptura de microaneurismas de Charcot-Bouchard).
  • Score Prognóstico (ICH Score):
  • Glasgow 10 (+1 ponto)
  • Volume estimado > 30cm³ (+1 ponto)
  • Inundação ventricular (+1 ponto)
  • Idade < 80 anos (0 pontos)
  • Infratentorial (0 pontos)
  • Total: 3 pontos (Mortalidade estimada em 30 dias: ~72%).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Apesar do diagnóstico sindrômico e topográfico estar confirmado, a etiologia do sangramento deve considerar (método *Rule Out*):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Coagulopatia / Uso de Anticoagulantes15%Sangramento volumoso.Ausência de história relatada (necessita checagem laboratorial).
    2Angiopatia Amiloide Cerebral10%Idade avançada.Topografia profunda (AAC tipicamente causa sangramentos lobares/corticais).
    3Malformação Arteriovenosa (MAV)5%Sangramento com inundação ventricular.Idade avançada (MAVs costumam sangrar em pacientes mais jovens).
    4Hemorragia Intratumoral5%Efeito de massa, edema perilesional.Edema é esperado no AVEh agudo; clínica súbita favorece evento vascular.
    Não Esqueça: O paciente apresenta PA 210/120 e FC 60. Esta combinação (Hipertensão + Bradicardia) é a Tríade de Cushing (faltando apenas alteração do ritmo respiratório, que pode estar mascarada ou iminente). Indica Hipertensão Intracraniana (HIC) grave com risco iminente de herniação.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • TC de crânio sem contraste já realizada e diagnóstica.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como agravante do rebaixamento.
  • ECG de 12 derivações: Avaliar sobrecarga ventricular, isquemia miocárdica concomitante ou arritmias.

    • Laboratoriais:

  • Coagulograma completo (TAP/RNI, TTPA): Mandatório antes de qualquer intervenção neurocirúrgica.
  • Hemograma com plaquetas: Avaliar discrasias sanguíneas.
  • Função renal e Eletrólitos (Ureia, Creatinina, Na+, K+, Mg++): O sódio é crítico no manejo do edema cerebral.
  • Troponina: Descartar injúria miocárdica associada ao estresse adrenérgico.

    • Imagem:

  • Angio-TC de crânio e vasos cervicais: Indicada para avaliar o *Spot Sign* (sinal do ponto, que indica sangramento ativo e alto risco de expansão) e descartar causas secundárias (MAV, aneurismas).

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 5 minutos (ou PAM invasiva assim que possível).
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º e cabeça centralizada (facilita retorno venoso jugular e reduz PIC).
  • Via Aérea: Glasgow 10. Deixar material de IOT montado. Se queda de Glasgow para ≤ 8, anisocoria ou perda de reflexos protetores, proceder com IOT em Sequência Rápida (ISR) com neuroproteção (Fentanil 3mcg/kg + Cetamina 1,5mg/kg ou Propofol 1,5mg/kg + Rocurônio 1,2mg/kg).
  • Controle Térmico: Manter normotermia (36-37,5ºC). A febre piora o prognóstico neurológico.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Objetivo Primário: Redução imediata da Pressão Arterial. O hematoma expande nas primeiras 3-6 horas.

    *Meta (AHA/ASA 2022):* Reduzir a PAS para ~140 mmHg (manter entre 130-150 mmHg) na primeira hora.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)0,25 a 10 mcg/kg/minIV contínua (Bomba)1 amp (50mg/2mL) + 248mL SG 5% (Conc: 200 mcg/mL)ImediatoFotossensível. Titulação rápida. Requer monitorização rigorosa da PA.
    2ª Linha: Esmolol (Brevibloc®)500 mcg/kg (ataque em 1 min) + 50 mcg/kg/min (manutenção)IV contínua1 amp (2,5g/10mL) + 240mL SF 0,9% (Conc: 10 mg/mL)ImediatoAlternativa se contraindicação ao Nipride ou taquicardia associada.
    Dipirona1gIVDiluir em 10mL AD10 minAnalgesia e controle térmico. Evitar dor, que aumenta a PIC.
    Ondansetrona (Vonau, Zofran)4 a 8mgIVLento10 minProfilaxia de vômitos (vômitos causam picos de PIC).

    Estratégia Definitiva

  • Avaliação Neurocirúrgica de Emergência: Acionar imediatamente.
  • Critérios de Indicação Cirúrgica / Procedimento:
  • Hematomas de gânglios da base geralmente não têm indicação de drenagem cirúrgica aberta (craniotomia), pois o dano ao parênquima sobrejacente supera o benefício.
  • Derivação Ventricular Externa (DVE): FORTEMENTE INDICADA neste caso. O paciente possui inundação ventricular e rebaixamento de consciência, sugerindo hidrocefalia obstrutiva aguda. A DVE salva vidas ao drenar o líquor e monitorar a PIC.
  • Contraindicações:
  • NÃO administrar AAS, Clopidogrel ou Heparina.
  • NÃO administrar anticonvulsivantes profiláticos (Fenitoína) a menos que o paciente apresente crise convulsiva clínica ou eletrográfica (AHA/ASA 2022).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: PAS estabilizada em 140 mmHg; Glasgow mantido ou em melhora; pupilas isocóricas e fotorreagentes.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags):
  • Queda de ≥ 2 pontos na escala de Glasgow.
  • Anisocoria (sinal de herniação uncal).
  • Piora da bradicardia com hipertensão refratária (Tríade de Cushing franca).
  • Tempo de Reavaliação: Exame neurológico (pupilas e Glasgow) a cada 15 minutos na primeira hora.
  • Escalonamento: Se sinais de herniação iminente (anisocoria, decorticação/descerebração):
  • Terapia Hiperosmolar: Manitol 20% (0,5 a 1 g/kg IV em 20 min) OU Solução Salina Hipertônica 3% (150 a 250 mL IV em 10-20 min) como ponte até a DVE.
  • Hiperventilação transitória (alvo PaCO2 30-35 mmHg) apenas se intubado e como medida salvadora temporária.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O controle pressórico deve ser atingido em menos de 1 hora. O atraso no controle da PA é o principal preditor de expansão do hematoma e mortalidade.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite hidratação com soluções hipotônicas (Ringer Lactato ou Soro Glicosado puro), pois agravam o edema cerebral. Use apenas Soro Fisiológico 0,9% para manutenção.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em UTI Neurológica (ou UTI Geral com suporte neurocirúrgico).
  • Especialista: Acionamento imediato da Neurocirurgia para passagem de DVE.
  • Reavaliação: Nova TC de crânio sem contraste em 6 a 24 horas, ou imediatamente se houver piora neurológica (queda de Glasgow).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ASA 2022 Guidelines for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    AVC hemorrágico hipertensivo (hemorragia putaminal direita)

    Diferenciais esperados:
    • AVC isquêmico com transformação hemorrágica
    • Malformação arteriovenosa rota
    • Angiopatia amiloide cerebral

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: