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AVC hemorrágico intraparenquimatoso espontâneo associado à anticoagulação excessiva com warfarina — com efeito de massa e herniação iminente — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 76 anos, HAS, DM2 e FA em uso de warfarina, trazido ao PS com hemiparesia esquerda súbita, disartria e desvio conjugado do olhar para direita há 1 hora. PA 200x110, FC 80 irregular, FR 18, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 11 (O3V3M5). NIHSS 20. INR atual 4.2. TC de crânio mostra hematoma intraparenquimatoso frontotemporoparietal D com 45 mL, desvio de linha média 8mm, sem hidrocefalia. Pupilas anisocóricas (D>E).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 76 anos, com HAS, DM2 e FA em uso de varfarina, apresentando déficit neurológico focal grave (NIHSS 20), rebaixamento do sensório (Glasgow 11) e emergência hipertensiva. A TC de crânio confirma volumoso hematoma intraparenquimatoso (45 mL) com sinais radiológicos e clínicos de herniação uncal (anisocoria D>E e desvio de linha média de 8mm), agravado por coagulopatia supraterapêutica (INR 4.2).

Hipótese Diagnóstica Principal

Hemorragia Intraparenquimatosa (AVCH) Lobar associada a Anticoagulante Oral com Herniação Cerebral — Confiança: 100%

Justificativa: O quadro clínico súbito associado à imagem tomográfica sela o diagnóstico. A anisocoria ipsilateral à lesão (D>E) indica compressão do III par craniano (nervo oculomotor) por herniação do uncus do lobo temporal, uma emergência neurocirúrgica imediata.

Score Clínico (ICH Score): 2 pontos (Glasgow 5-12 = 1 pt; Volume > 30mL = 1 pt; Idade < 80 = 0; Infratentorial = 0; Hemorragia Intraventricular = 0). Mortalidade estimada em 30 dias de ~26%, porém o risco é substancialmente maior devido à herniação ativa e coagulopatia.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (focando na etiologia do sangramento, visto que o AVCH está confirmado):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	AVCH por Angiopatia Amiloide Cerebral	70%	Idade > 70 anos, localização lobar (frontotemporoparietal).	HAS prévia e INR alargado são fatores confundidores fortes.
2	AVCH Hipertensivo	60%	HAS prévia, PA atual 200x110 mmHg.	Localização atípica (lobar). AVCH hipertensivo clássico ocorre em núcleos da base, tálamo ou ponte.
3	Transformação Hemorrágica de AVCI	20%	FA prévia (risco cardioembólico alto).	Volume do sangramento (45mL) em apenas 1 hora de evolução é atípico para transformação.

Não Esqueça: A presença de FA e uso de varfarina torna a coagulopatia o principal motor da expansão do hematoma. A reversão é a prioridade absoluta junto ao controle de HIC.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico já estabelecido por TC de Crânio sem contraste + INR > 1.5.

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Descartar hipo/hiperglicemia associada (paciente DM2).

ECG de 12 derivações: Avaliar resposta ventricular da FA e descartar isquemia miocárdica concomitante à emergência hipertensiva.

Laboratoriais (Pedido TUSS gerado via sistema):

Coagulograma (TAP/INR, TTPA): Basal para guiar reversão.

Hemograma e Plaquetas: Avaliar discrasias associadas.

Tipagem Sanguínea e Fator Rh: Preparo para transfusão de hemocomponentes.

Ureia, Creatinina, Na+, K+: Basal para uso de terapia osmolar e anti-hipertensivos IV.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Via Aérea (IOT de Urgência): Apesar do Glasgow 11, a presença de anisocoria e desvio de linha média indica herniação em curso. O paciente perderá a via aérea iminentemente. Proceder com Intubação Orotraqueal em Sequência Rápida (cuidado com hipotensão pós-indução; manter PAM > 90).

Neuroproteção / Posicionamento: Cabeceira elevada a 30° em linha média (facilitar retorno venoso jugular). Afrouxar colar cervical ou fixadores de tubo se muito apertados.

Monitorização: Cardíaca contínua, SpO2, Capnografia (alvo EtCO2 35-38 mmHg), PA Invasiva (linha arterial) assim que possível.

Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

A reversão da varfarina e o controle da HIC devem ocorrer simultaneamente.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Complexo Protrombínico (PCC 4 Fatores) (Beriplex®, Octaplex®)	50 UI/kg	IV	Diluir conforme fabricante (geralmente em 20-40mL de água destilada da embalagem).	Infusão em 10-15 min	1ª Linha para reversão. Dose baseada no INR > 3.0.
2. Fitomenadiona (Vitamina K1) (Kanakion®)	10 mg	IV	Diluir 1 ampola (10mg/1mL) em 50 mL de SF 0,9%.	Infusão em 30 min	Administrar JUNTO com o PCC. O PCC age rápido, a Vit. K mantém a reversão a longo prazo.
3. Solução Salina Hipertônica (NaCl 20%)	0,5 a 1 mL/kg	IV	Aspirar ampolas de NaCl 20% puro. Acesso periférico calibroso ou central.	Bolus rápido (10 min)	Terapia osmolar para HIC/Herniação. Alternativa: Manitol 20% (0,5 a 1 g/kg IV).
4. Esmolol (Brevibloc®)	500 mcg/kg (Ataque)	IV	Ampola 10mg/mL (10mL) ou 250mg/mL (10mL).	Bolus em 1 min	Controle de PA. Seguir com manutenção de 50 mcg/kg/min.

*Nota sobre o controle de PA:* O alvo da AHA/ASA 2022 para AVCH é PAS ~140 mmHg. Contudo, em pacientes com sinais claros de HIC (anisocoria), a redução drástica da PA pode comprometer a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). Alvo inicial prudente: PAS 140-160 mmHg. Se Esmolol indisponível, utilizar Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) 0,25 a 10 mcg/kg/min IV, com cautela pelo risco de vasodilatação cerebral e aumento da PIC.

Estratégia Definitiva

Acionamento Neurocirúrgico (URGÊNCIA ABSOLUTA):

Critérios de indicação: Hematoma lobar > 30 mL, a menos de 1 cm da superfície cortical, associado a deterioração neurológica e sinais de herniação (Trial STICH II / AHA 2022). O paciente tem indicação formal de craniotomia descompressiva com evacuação do hematoma.

Plano B: Se indisponibilidade cirúrgica imediata, manter medidas clínicas de HIC (terapia osmolar, sedoanalgesia profunda pós-IOT, hiperventilação transitória leve - pCO2 30-35 mmHg - apenas como ponte para cirurgia).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Reversão da anisocoria, controle da PAS < 160 mmHg, INR de controle < 1.4.

Tempo de reavaliação: Repetir Coagulograma (TAP/INR) 30 a 60 minutos após o término da infusão do PCC.

Sinais de falha: Bradicardia associada a hipertensão e alteração respiratória (Tríade de Cushing) indicando falência das medidas clínicas e herniação irreversível iminente.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A expansão do hematoma ocorre majoritariamente nas primeiras 3 a 6 horas. A reversão do INR deve ser feita na "porta" do PS.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Se o PCC 4 Fatores não estiver disponível, utilize Plasma Fresco Congelado (PFC) 15 a 20 mL/kg IV. O PFC demora horas para descongelar e infundir, além do risco de sobrecarga volêmica, sendo estritamente de 2ª linha.

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: É terminantemente proibida a passagem de sonda nasoenteral (SNE) ou cateter nasogástrico às cegas em pacientes com HIC grave sem via aérea definitiva protegida (risco de tosse, pico de PIC e herniação fatal).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Sala Vermelha (imediato) → Centro Cirúrgico → UTI Neurológica.

Especialista: Acionar Neurocirurgia imediatamente (Tempo 0).

Reavaliação: TC de crânio controle deve ser realizada imediatamente após piora clínica ou em 6 horas se tratamento conservador.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ASA 2022 Guidelines for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

AVC hemorrágico intraparenquimatoso espontâneo associado à anticoagulação excessiva com warfarina — com efeito de massa e herniação iminente

Diferenciais esperados:

Transformação hemorrágica de AVC isquêmico
Tumor cerebral hemorrágico
MAV rota

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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