neurologyEstudante

AVC isquêmico agudo em território da ACM esquerda (provável cardioembólico) — Caso Estudante

Avaliacao mmed.pro· neurology 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem de 65 anos, HAS, DM2, FA crônica sem anticoagulação, déficit neurológico súbito há 2 horas: hemiparesia direita desproporcionada (braquial > crural), disartria e afasia de expressão. NIHSS 14. TC de crânio sem contraste sem hemorragia. Angio-TC mostra oclusão da ACM esquerda em segmento M1. PA 175/100, FC 88 irregular, Glasgow 12, T 36.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 65 anos, com fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM2) e FA crônica sem anticoagulação, apresentando quadro de AVC isquêmico agudo em território de Artéria Cerebral Média (ACM) esquerda (afasia, hemiparesia à direita, NIHSS 14). Tempo de evolução de 2 horas (dentro da janela terapêutica). Imagem confirma oclusão de grande vaso (segmento M1) sem hemorragia. Estabilidade hemodinâmica com PA permissiva para trombólise.

Hipótese Diagnóstica Principal

AVC Isquêmico Agudo (Cardioembólico) com Oclusão de Grande Vaso (LVO - M1 Esquerda) — Confiança: 99%

  • Justificativa: Início súbito de déficit neurológico focal correspondente ao território da ACM esquerda. A presença de FA sem anticoagulação é o principal fator de risco para a etiologia cardioembólica. A TC sem contraste descarta sangramento e a Angio-TC crava o diagnóstico topográfico (oclusão de M1).
  • Janela Terapêutica: 2 horas (Elegível para Trombólise IV < 4,5h e Trombectomia Mecânica < 6h).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Hipoglicemia5%Paciente com DM2; pode mimetizar déficit focal.Angio-TC com oclusão arterial evidente.
    2Crise Convulsiva (Paralisia de Todd)2%Déficit focal súbito.Ausência de relato de abalos motores prévios; oclusão na Angio-TC.
    3AVC Hemorrágico0%Fatores de risco (HAS), déficit súbito.TC de crânio sem contraste excluiu sangramento.
    Não Esqueça: A hipoglicemia é o grande mimetizador do AVC. A glicemia capilar é o ÚNICO exame obrigatório antes de iniciar o trombolítico.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • NIHSS: 14 (AVC de gravidade moderada a grave).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar (HGT): Obrigatório. Deve ser > 50 mg/dL para prosseguir com trombólise.
  • ECG de 12 derivações: Confirmar FA e descartar IAM concomitante (não deve atrasar a trombólise).

    • Laboratoriais:

  • Hemograma, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Troponina. *(Nota: Não aguardar resultados para iniciar trombólise, a menos que haja suspeita clínica de coagulopatia ou uso prévio de anticoagulantes).*

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso.
  • Oxigênio: O₂ suplementar APENAS se SpO₂ < 94%.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (preferencialmente no membro superior esquerdo, não parético).
  • Posicionamento: Decúbito com cabeceira a 0-15° (para otimizar perfusão cerebral em oclusão de grande vaso), exceto se risco de broncoaspiração ou hipóxia (elevar para 30°).
  • Controle Pressórico: PA atual é 175/100 mmHg. A meta para trombólise é PA < 185/110 mmHg. Portanto, NÃO administrar anti-hipertensivos neste momento.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O paciente tem indicação formal de Terapia de Ponte (Bridging Therapy): Trombólise IV seguida de Trombectomia Mecânica.

    *Diretrizes recentes (AHA/ASA e ESO) sugerem preferência pelo Tenecteplase sobre o Alteplase em pacientes com oclusão de grande vaso (LVO) elegíveis para trombectomia, devido à maior taxa de recanalização precoce e facilidade de administração (bolus único).*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (LVO): Tenecteplase (Metalyse®)0,25 mg/kg (Dose Máx: 25 mg)IVReconstituir com diluente próprio da seringa preenchida.Bolus em 5 a 10 segundosNão requer bomba de infusão. Ideal para agilizar transporte para hemodinâmica.
    Alternativa: Alteplase (Actilyse®)0,9 mg/kg (Dose Máx: 90 mg)IVReconstituir pó (50mg) com 50mL de água para injeção (1mg/mL).10% em bolus (1 min) + 90% em BIC (1 hora)Padrão-ouro histórico. Requer BIC para a manutenção.

    Estratégia Definitiva

  • Trombectomia Mecânica:
  • Indicação: Oclusão de grande vaso (segmento M1 da ACM) com NIHSS ≥ 6 e tempo de evolução < 6 horas.
  • Ação: Acionar equipe de Neurorradiologia Intervencionista/Hemodinâmica IMEDIATAMENTE. O paciente deve ser transferido para a sala de hemodinâmica assim que o trombolítico for iniciado. Não aguardar o término da infusão do Alteplase para transferir.

    • Avaliação de Resposta e Monitorização

  • Controle de PA pós-trombólise: Manter rigorosamente PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas.
  • *Se PA > 180/105:* Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) 0,5 a 10 mcg/kg/min IV em BIC ou Esmolol.
  • Monitorização Neurológica (NIHSS e Sinais Vitais):
  • A cada 15 minutos durante a infusão do trombolítico e por mais 2 horas.
  • A cada 30 minutos nas próximas 6 horas.
  • A cada 1 hora até completar 24 horas.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags): Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow), cefaleia súbita intensa, náuseas/vômitos, pico hipertensivo ou piora do NIHSS ≥ 4 pontos.
  • *Conduta:* Suspender trombolítico imediatamente (se em curso), solicitar TC de crânio sem contraste de urgência (suspeita de transformação hemorrágica), colher coagulograma.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Tempo é cérebro. Meta de tempo Porta-Agulha < 45-60 minutos. Meta de tempo Porta-Punção (Hemodinâmica) < 90 minutos.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: NÃO administrar AAS, Clopidogrel, Heparina (profilática ou plena) ou qualquer outro antitrombótico nas primeiras 24 horas após a trombólise.
  • ⚠️ SONDAS: Evitar passagem de cateter nasoenteral (CNE) ou sonda vesical de demora (SVD) nas primeiras 24 horas, se possível, pelo risco de sangramento. Se estritamente necessário, passar *antes* da trombólise.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Sala de Hemodinâmica (Trombectomia) → Admissão em UTI Neurológica ou Unidade de AVC (Stroke Unit).
  • Especialista: Acionar Neurologia Vascular e Neurorradiologia Intervencionista em caráter de emergência.
  • Reavaliação: TC de crânio de controle obrigatória em 24 horas antes de iniciar prevenção secundária (anticoagulação para a FA, que geralmente é iniciada entre 4 a 14 dias após o evento, dependendo do tamanho do infarto - Lei de Dinagl).

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (AHA/ASA 2019/2023, ESO Guidelines) e medicina baseada em evidências (EBM), não substituindo o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    AVC isquêmico agudo em território da ACM esquerda (provável cardioembólico)

    Diferenciais esperados:
    • AVC hemorrágico
    • Hipoglicemia severa
    • Crise epiléptica com paralisia de Todd

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: