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BAV 2° grau Mobitz tipo II com condução AV 2:1 predominante — alto risco de progressão para BAV total, indicação de marcapasso (especialmente com QRS alargado) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 82 anos, HAS, ICC NYHA II e DM2, em uso de bisoprolol 10mg, furosemida 40mg, losartana 100mg e metformina 1g. Refere tontura e pré-síncope há 3 dias. PA 100x60 (hipotensa), FC 35 regular, FR 16, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 14. ECG: ondas P sinusais com FC atrial 80bpm, QRS com FC ventricular 35bpm, PR progressivamente prolongado em ciclos periódicos com drop de QRS (Wenckebach) — mas ao análise mais detalhada, o padrão mostra PR fixo antes de cada drop com 2:1 e 3:1 variável. QRS 130ms. Na verdade, BAV 2° grau Mobitz tipo II intermitente com condução 2:1 predominante.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente idosa (82 anos), cardiopata e diabética, em uso de dose plena de betabloqueador (bisoprolol 10mg), apresentando quadro de baixo débito cerebral (pré-síncope, tontura, Glasgow 14) e hipotensão (PA 100x60). O ECG confirma bradiarritmia instável: BAV de 2º grau Mobitz II com QRS largo (130ms). Trata-se de uma emergência cardiológica com alto risco de progressão para BAV Total (assistolia).

Hipótese Diagnóstica Principal

Bradicardia Sintomática Instável (BAV 2º Grau Mobitz II Infranodal) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A presença de FC < 50 bpm associada a sinais de hipoperfusão (hipotensão, alteração do nível de consciência e pré-síncope) define instabilidade hemodinâmica pelos critérios do ACLS. O padrão Mobitz II com QRS largo indica bloqueio infranodal (sistema His-Purkinje), que é estruturalmente instável e não responde bem a vagolíticos.
  • Fatores agravantes: Uso de Bisoprolol 10mg (dose alta para a faixa etária, provável toxicidade/efeito cronotrópico e dromotrópico negativo excessivo).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome Coronariana Aguda (Isquemia)60%Idade, DM2, HAS, bloqueio infranodal novo (artéria descendente anterior).Ausência de dor torácica (porém comum isquemia silente em idosos/DM2).
    2Intoxicação por Betabloqueador80%Uso de Bisoprolol 10mg, bradicardia severa, hipotensão.Bloqueios infranodais puros são menos comuns apenas por BB (geralmente afetam nó AV).
    3Hipercalemia40%Uso de Losartana + Furosemida (risco de disfunção renal e retenção de K+).Ausência de ondas T apiculadas ou apagamento de onda P no ECG relatado.
    4Doença de Lev-Lenègre (Degenerativa)70%Idade avançada (82 anos), fibrose idiopática do sistema de condução.Início agudo/subagudo dos sintomas (3 dias).
    Não Esqueça: Isquemia miocárdica silente. Em mulheres idosas e diabéticas, o equivalente anginoso pode ser apenas tontura, pré-síncope ou o surgimento de um bloqueio de ramo/BAV novo.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Instabilidade (ACLS): Positivos (Hipotensão + Alteração do estado mental/Glasgow 14). [Ver Protocolo: ACLS Bradicardia](protocol:acls-protocols)

    • Exames Complementares (Solicitação Gerada)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG 12 derivações: (Já realizado, manter monitorização contínua).
  • US-POC (Ecocardiograma focado): Avaliar contratilidade global, descartar derrame pericárdico e avaliar VCI.
  • Glicemia Capilar: (Já implícita, mas reavaliar se alteração de Glasgow).

    • Laboratoriais (Urgência):

  • Troponina I Ultrassensível: Descartar SCA.
  • Eletrólitos (K+, Mg++, Ca++ iônico): Descartar causas reversíveis.
  • Ureia e Creatinina: Avaliar disfunção renal aguda (síndrome cardiorrenal) e clearance do bisoprolol.
  • Gasometria Venosa com Lactato: Avaliar grau de hipoperfusão tecidual.

    • ---

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Sala Vermelha: Transferência imediata.
  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (preferencialmente 2 acessos).
  • Oxigênio: NÃO fornecer (SpO2 está 96%). Apenas se < 94%.
  • Preparo Imediato: Colocar as pás do Marcapasso Transcutâneo (MTC) coladas na paciente IMEDIATAMENTE (modo *standby* ou iniciar se piora). Carrinho de emergência ao lado do leito.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-20 min)

    ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Em BAV de 2º grau Mobitz II com QRS largo (infranodal), a Atropina é frequentemente ineficaz e pode causar *bradicardia paradoxal* (aumenta a frequência atrial, bombardeando o nó AV doente e piorando o bloqueio). O ACLS permite tentar 1 dose enquanto se prepara o marcapasso, mas NÃO atrase o marcapasso ou as infusões cronotrópicas.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Adrenalina (Epinefrina)2 a 10 mcg/minIVDiluir 1 ampola (1mg/1mL) em 250mL de SG 5% ou SF 0,9% (Concentração: 4 mcg/mL). Iniciar a 0,5 mL/min (30 mL/h).Bomba de Infusão Contínua (BIC)Titular a dose até resposta clínica (FC > 50 e PA > 90).
    1ª Linha (Alt): Dopamina (Revivan®)5 a 20 mcg/kg/minIVDiluir 5 ampolas (50mL = 250mg) em 200mL de SF 0,9% (Concentração: 1 mg/mL).Bomba de Infusão Contínua (BIC)Titular a dose. Pode causar mais arritmias ventriculares que a adrenalina.
    Resgate: Atropina1 mgIV em bolusAmpola 0,25mg/mL (fazer 4 mL) ou 0,5mg/mL (fazer 2 mL).Push rápidoCuidado: Risco de piora do bloqueio. Fazer apenas 1x se MTC ou drogas vasoativas não estiverem prontas.

    Estratégia Definitiva

    1. Marcapasso Transcutâneo (MTC):

  • Indicação: Se falha das drogas vasoativas ou instabilidade profunda imediata.
  • Como fazer: Ligar o marcapasso em modo demanda (VVI). Configurar FC para 60-70 bpm. Iniciar output (corrente) em 10-20 mA e aumentar progressivamente até obter captura elétrica (QRS largo e onda T oposta após cada espícula) e captura mecânica (pulso femoral palpável correspondente à espícula).
  • Analgesia/Sedação: O MTC é extremamente doloroso. Se a PA permitir e a paciente estiver consciente, administrar Fentanil (25-50 mcg IV) + Midazolam (1-2 mg IV).

    • 2. Marcapasso Transvenoso (MTV):

  • Indicação: Ponte obrigatória para o marcapasso definitivo, já que o MTC é temporário (máximo de horas devido a dor e queimadura de pele).
  • Acionar Cardiologia/Hemodinâmica imediatamente para passagem de eletrodo em VD via acesso venoso central (Jugular Interna Direita ou Subclávia Esquerda).

    • 3. Ajuste Iatrogênico:

  • SUSPENDER IMEDIATAMENTE: Bisoprolol.
  • Suspender temporariamente: Losartana e Furosemida (devido à hipotensão e risco de hipovolemia/disfunção renal associada ao baixo débito).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Reversão da tontura/pré-síncope, Glasgow 15, PA sistólica > 100 mmHg, FC > 50 bpm (com pulso periférico correspondente).
  • Sinais de falha/piora: Progressão para BAV de 3º grau (BAVT), assistolia, rebaixamento do nível de consciência.
  • Escalonamento: Se refratariedade e forte suspeita de intoxicação por betabloqueador (apesar do bloqueio infranodal), considerar Glucagon (3-10 mg IV lento, seguido de infusão de 3-5 mg/h) como terapia de resgate toxicológico.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO).
  • Especialista: Acionar Cardiologia/Arritmologia imediatamente para avaliação de Marcapasso Transvenoso provisório e posterior implante de Marcapasso Definitivo (indicação Classe I para BAV Mobitz II sintomático).
  • Reavaliação: Monitorização contínua de sinais vitais. Reavaliar perfusão periférica e nível de consciência a cada 15 minutos até estabilização com drogas vasoativas ou marcapasso.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    BAV 2° grau Mobitz tipo II com condução AV 2:1 predominante — alto risco de progressão para BAV total, indicação de marcapasso (especialmente com QRS alargado)

    Diferenciais esperados:
    • BAV 2:1 por hipervagotonismo (Mobitz I)
    • BAV total intermitente
    • Bradicardia por betabloqueador

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: