traumaEspecialista

Blast injury quaternária — blast lung + amputação traumática + queimaduras + lesão renal por rabdomiólise — Caso Especialista

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 28 anos, militar, vítima de explosão de IED (dispositivo explosivo improvisado) a 5 metros. Admitido com amputação traumática de MIE abaixo do joelho, queimaduras de 2o grau em 15% SC (face e MMSS), sangramento ativo por múltiplos shrapnels em tronco. Glasgow 12 (O3V3M6), PA 70x35 mmHg, FC 145bpm, FR 30irpm, SpO2 88%. Otorragia bilateral, sangue em canal auditivo. RX tórax: pneumotórax bilateral, contusão pulmonar bilateral. Blast lung suspeitado. TGO 180 U/L, mioglobina 3.500 ng/mL, K+ 6,2 mEq/L, Cr 2,1 mg/dL. Solicita protocolo de blast injury e priorização de lesões.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 28 anos, vítima de explosão (IED), apresentando politrauma grave com lesões por explosão de múltiplas fases (primária a quaternária). Quadro crítico de choque hemorrágico (Classe IV), amputação traumática, ferimentos por estilhaços, queimaduras de face/via aérea, pneumotórax bilateral com suspeita de *Blast Lung*, além de Síndrome de Esmagamento com rabdomiólise aguda, lesão renal e hipercalemia grave (K+ 6,2).

Hipótese Diagnóstica Principal

Politrauma por Explosão (Blast Injury) com Choque Hemorrágico e Síndrome de Esmagamento — Confiança: 99%

Lesão Primária: *Blast Lung* (contusão pulmonar bilateral), ruptura de membrana timpânica (otorragia).

Lesão Secundária: Ferimentos penetrantes no tronco (shrapnels).

Lesão Terciária: Amputação traumática de MIE.

Lesão Quaternária: Queimaduras (15% SCQ) e Síndrome de Esmagamento (Rabdomiólise com IRA e Hipercalemia).

Correlação: O paciente encontra-se na tríade letal do trauma (hipotermia, acidose e coagulopatia), agravada pela hipercalemia e hipóxia severa. [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Pneumotórax Hipertensivo	90%	Hipotensão grave, hipóxia, pneumotórax bilateral no RX	Ausência de descrição de desvio de traqueia (mas iminente)
2	Embolia Gasosa Sistêmica	70%	Blast lung, risco iminente ao iniciar ventilação com pressão positiva	Necessita de confirmação ecocardiográfica/clínica pós-IOT
3	Tamponamento Cardíaco	50%	Choque refratário, ferimentos penetrantes no tronco	RX mostra pneumotórax, mas não exclui lesão cardíaca
4	Traumatismo Cranioencefálico	60%	Glasgow 12, mecanismo de explosão	Rebaixamento pode ser apenas por choque e hipóxia

Não Esqueça: Embolia Gasosa Arterial. Em pacientes com *Blast Lung*, a ventilação com pressão positiva (VPP) pode forçar o ar dos alvéolos lacerados para as veias pulmonares, causando embolia coronariana ou cerebral súbita.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Choque Hemorrágico Classe IV: Perda > 40% da volemia (FC > 140, PA inaudível/muito baixa, confusão mental).

Rabdomiólise: Mioglobina > 1000 ng/mL, TGO elevada, hipercalemia e LRA (Cr 2,1).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

USG e-FAST: Avaliar líquido livre abdominal, pericárdico e confirmar pneumotórax/hemotórax.

Gasometria Arterial com Lactato e Cálcio Iônico: Avaliar acidose metabólica, base excess (BE) e hipocalcemia (comum na transfusão maciça e rabdomiólise).

Tromboelastograma (TEG / ROTEM): Direcionar a ressuscitação hemostática.

Laboratoriais:

Tipagem sanguínea e prova cruzada (emergência), Hemograma, Coagulograma, Fibrinogênio, CK total (mais sensível que mioglobina), Ureia, Eletrólitos.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0) - Abordagem XABCDE / MARCH

X (Exsanguinação): Aplicação IMEDIATA de Torniquete no coto de amputação do MIE (2-3 polegadas acima da lesão, não sobre a articulação). Curativos hemostáticos compressivos nos ferimentos do tronco.

A (Via Aérea): Intubação Orotraqueal (IOT) em Sequência Rápida (RSI) devido a queimaduras de face (risco de edema de glote), Glasgow < 8 iminente e hipóxia severa.

B (Respiração): Toracostomia bilateral (drenagem de tórax em 5º EIC, linha axilar anterior) ANTES ou IMEDIATAMENTE APÓS a IOT para evitar pneumotórax hipertensivo pela VPP.

C (Circulação): Acesso venoso periférico calibroso (2x 14G ou 16G) ou intraósseo (IO) bilateral. Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).

E (Exposição): Prevenção ativa de hipotermia (mantas térmicas, fluidos aquecidos).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: O paciente possui K+ 6,2 mEq/L e Rabdomiólise. O uso de Succinilcolina é ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADO (risco de parada cardíaca por hipercalemia letal).*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10mL = 1g)	IV	Puro ou diluído em 50mL SG5%	2-3 min	1ª Linha para K+ 6.2. Estabilização miocárdica antes da IOT.
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	10 min	Fazer nas primeiras 3h do trauma. Seguir com 1g em 8h.
Cetamina (Ketamin-S®)	1 a 2 mg/kg	IV	Ampola 50mg/mL. Aspirar puro.	Bolus rápido	Indução para IOT. Mantém drive simpático no choque.
Rocurônio (Esmeron®)	1 a 1,2 mg/kg	IV	Ampola 10mg/mL. Aspirar puro.	Bolus rápido	Bloqueador neuromuscular de escolha. NÃO usar Succinilcolina.
Hemoderivados (PTM)	Proporção 1:1:1	IV	CHAD, PFC e Plaquetas	Imediato	Priorizar sangue total ou O- se tipagem indisponível.
Cefazolina (Kefazol®)	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	30 min	Profilaxia para amputação/fratura exposta.

Estratégia Definitiva

Cirurgia de Controle de Danos (Damage Control Surgery - DCS): Transferência IMEDIATA para o Centro Cirúrgico. O objetivo não é o reparo definitivo, mas a hemostasia (laparotomia exploradora se e-FAST positivo, revisão do coto de amputação, controle de sangramento do tronco).

Ventilação Mecânica Protetora (*Blast Lung*):

Volume Corrente baixo (4-6 mL/kg do peso predito).

PEEP moderada (evitar PEEP muito alta pelo risco de fístula broncopleural e embolia gasosa).

Permitir hipercapnia permissiva (pH > 7.20).

Manejo da Síndrome de Esmagamento / Queimaduras:

A ressuscitação volêmica para queimaduras (Fórmula de Parkland) e rabdomiólise fica em segundo plano até o controle do choque hemorrágico.

Após controle do sangramento: manter débito urinário > 100 mL/h para lavar a mioglobina e evitar necrose tubular aguda.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: PAM > 65 mmHg (ou PAS > 90 mmHg), queda do lactato, melhora do BE na gasometria, débito urinário > 0,5 mL/kg/h (ou > 100mL/h na fase de tratamento da rabdomiólise), controle do sangramento visível.

Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressores (Noradrenalina só deve ser iniciada APÓS reposição volêmica adequada), alargamento do QRS no ECG (piora da hipercalemia), assimetria torácica (falha na drenagem).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O Ácido Tranexâmico perde eficácia e pode aumentar mortalidade se administrado após 3 horas do trauma.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evite Ringer Lactato na fase inicial devido à hipercalemia grave (K+ 6,2) e disfunção renal, prefira Plasmalyte ou SF 0,9% para diluições, mas o foco absoluto é Hemoderivados.

⚠️ ALERTA VENTILATÓRIO: Risco altíssimo de Embolia Gasosa Sistêmica ao iniciar ventilação com pressão positiva no *Blast Lung*. Se o paciente apresentar colapso cardiovascular súbito ou sinais neurológicos focais (se acordado) após a IOT, suspeite de embolia gasosa (conduta: decúbito lateral esquerdo, posição de Trendelenburg, oxigênio a 100%).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico (Emergência) → UTI Trauma.

Especialistas: Acionar IMEDIATAMENTE Cirurgia Geral/Trauma, Ortopedia (para o coto) e Cirurgia Torácica.

Reavaliação: Gasometria, TEG e eletrólitos a cada 30-60 minutos durante a ressuscitação maciça. Monitorar cálcio iônico rigorosamente (intoxicação por citrato das bolsas de sangue agravará o choque).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Blast injury quaternária — blast lung + amputação traumática + queimaduras + lesão renal por rabdomiólise

Diferenciais esperados:

Blast lung primário isolado
Lesão visceral abdominal por blast terciário
Perfuração timpânica bilateral

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000