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Bloqueio atrioventricular total (BAV 3° grau) com escape ventricular — indicação classe I de marcapasso definitivo — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 68 anos, HAS e ICC NYHA II, relata síncopes recorrentes (3 nos últimos 2 meses) sem pródromo. PA 140x80, FC 38 regular, FR 16, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 15. Bradicardia regular. ECG: ondas P sinusais com FC atrial 85bpm, QRS regular com FC 38bpm, dissociação AV completa (ondas P e QRS independentes), QRS alargado 140ms com morfologia de BRE (escape ventricular). Sem relação entre P e QRS. Captura ventricular ausente. Holter prévio: BAV total intermitente com pausas até 5.2 segundos com síncope.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 68 anos, com HAS e ICC NYHA II, apresentando quadro de síncopes recorrentes sem pródromos. Encontra-se hemodinamicamente estável no momento (PA 140x80, Glasgow 15), porém com bradicardia severa (FC 38 bpm). O ECG e o Holter confirmam Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) com ritmo de escape ventricular (QRS largo, 140ms), configurando alto risco de assistolia e morte súbita.

Hipótese Diagnóstica Principal

Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT / 3º Grau) Sintomático — Confiança: 100%

  • Justificativa: A dissociação AV completa no ECG (ondas P e complexos QRS sem relação) associada a uma frequência ventricular de 38 bpm e QRS alargado (140ms) indica um bloqueio infranodal (feixe de His ou ramos). O escape ventricular é tipicamente lento e instável. As síncopes (Stokes-Adams) correlacionam-se perfeitamente com as pausas > 5 segundos documentadas no Holter.
  • Protocolo de Referência: [Ver Protocolo: ACLS - Bradicardia](protocol:acls-protocols)

    • Diagnósticos Diferenciais

    Apesar do diagnóstico eletrocardiográfico estar selado, é imperativo investigar a etiologia do bloqueio (método *Rule Out* para causas reversíveis):

    #Diagnóstico (Etiologia do BAVT)ConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Intoxicação/Efeito Medicamentoso70%Paciente com HAS/ICC (alta probabilidade de uso de Betabloqueadores, BCC, Digoxina ou Amiodarona).Escape com QRS largo sugere doença estrutural infranodal, não apenas toxicidade nodal.
    2Isquemia Miocárdica (IAM)40%Idade, fatores de risco cardiovasculares (HAS).Ausência de dor torácica relatada (embora isquemia silente seja possível).
    3Distúrbio Eletrolítico (Hipercalemia)30%Risco pelo uso provável de iECA/BRA + Espironolactona na ICC.ECG não descreve ondas T apiculadas ou padrão em sino.
    4Doença do Sistema de Condução (Lev-Lenègre)80%Idade avançada, cronicidade (Holter prévio já mostrava BAVT intermitente).Diagnóstico de exclusão após afastar causas agudas.
    Não Esqueça: Doença de Chagas. Em pacientes sul-americanos com ICC e distúrbios de condução severos, a miocardiopatia chagásica é uma causa clássica que não deve ser descartada.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de BAVT já está estabelecido pelo ECG de 12 derivações e Holter.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Monitorização contínua e Pás do Desfibrilador coladas (Modo Marcapasso Standby).
  • Gasometria arterial com eletrólitos: Avaliar K+, Ca++, Mg++ e pH.
  • Glicemia capilar.

    • Laboratoriais:

  • Marcadores de Necrose Miocárdica: Troponina (descartar IAM silente).
  • Função Renal e Eletrólitos: Ureia, Creatinina, Potássio, Magnésio.
  • Nível Sérico de Digoxina: Se houver história de uso.

    • Imagem:

  • Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT): Avaliar Fração de Ejeção do VE (FEVE) e cardiopatia estrutural. *Nota: Como o paciente tem ICC e morfologia de BRE, se a FEVE for < 35%, ele terá indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) em vez de um marcapasso convencional.*

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso.
  • Posicionamento: Decúbito dorsal, repouso absoluto no leito (risco iminente de nova síncope).
  • Ação Crítica: Colar imediatamente as pás do Marcapasso Transcutâneo (MPTC) no tórax do paciente. Como ele está hemodinamicamente estável no momento (PA 140x80, Glasgow 15), deixe o marcapasso em modo *Standby* (demanda).
  • Carrinho de emergência testado e à beira do leito.

    • Medicações Iniciais (Se Instabilização Hemodinâmica)

    *Como o paciente está com PA preservada e acordado, não inicie drogas agora. SE houver hipotensão, rebaixamento do nível de consciência ou nova síncope, inicie:*

    MedicaçãoDose (ACLS 2020)ViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Adrenalina (Epinefrina)2 a 10 mcg/minIVDiluir 1 ampola (1mg/1mL) em 250mL de SG 5% ou SF 0,9% (Conc: 4 mcg/mL). Infundir a 30-150 mL/h.ContínuoTitular pela resposta hemodinâmica. Preferível em BAVT infranodal.
    Dopamina (Revivan®)5 a 20 mcg/kg/minIVDiluir 5 ampolas (50mL = 250mg) em 200mL de SF 0,9% (Conc: 1 mg/mL).ContínuoTitular pela resposta (FC e PA).

    Estratégia Definitiva

  • Marcapasso Transvenoso Provisório (MPTV): Indicação de urgência caso o paciente apresente instabilidade refratária às drogas ou o MPTC não capture/seja mal tolerado.
  • Marcapasso Definitivo (MPD): Tratamento definitivo (Classe I).
  • *Critério de Indicação*: BAVT sintomático (síncope) irreversível.
  • *Alternativa*: Avaliar indicação de Ressincronizador Cardíaco (TRC) com ou sem CDI, dado o histórico de ICC NYHA II e QRS largo (BRE).
  • Suspensão de Fármacos Cronotrópicos Negativos: Suspender imediatamente betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos ou digitálicos, se em uso.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Ausência de novas síncopes, manutenção da PA Média > 65 mmHg, nível de consciência preservado.
  • Sinais de falha/piora: Hipotensão, sudorese, confusão mental, alargamento progressivo do QRS ou assistolia.
  • Escalonamento: Se instabilizar -> Ligar Marcapasso Transcutâneo (iniciar com 60-70 bpm e aumentar a corrente em mA até obter captura elétrica e pulso palpável) -> Iniciar inotrópicos/cronotrópicos em bomba -> Passar Marcapasso Transvenoso.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO (ATROPINA): A Atropina (0,5 a 1mg) é CONTRAINDICADA e ineficaz neste cenário. Em bloqueios infranodais (QRS largo > 120ms), a Atropina pode aumentar a frequência atrial, gerando bombardeamento do nó AV e paradoxalmente piorar o bloqueio ou induzir assistolia.
  • ⚠️ ALERTA DE RISCO DE MORTE SÚBITA: O ritmo de escape ventricular é altamente instável. O paciente pode evoluir para assistolia ou Torsades de Pointes a qualquer momento. Não permita que o paciente levante do leito sob nenhuma hipótese.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação OBRIGATÓRIA em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO).
  • Especialista: Acionar Cardiologia / Arritmologia imediatamente para avaliação de implante de Marcapasso Definitivo.
  • Reavaliação: Monitorização contínua 24h. Reavaliar sinais vitais a cada 15-30 minutos até a definição da via de estimulação artificial definitiva.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos do ACLS (AHA) e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Bloqueio atrioventricular total (BAV 3° grau) com escape ventricular — indicação classe I de marcapasso definitivo

    Diferenciais esperados:
    • BAV 2° grau Mobitz II avançado
    • BAV 2:1 fixo
    • Intoxicação digitálica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: