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CADASIL (arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 45 anos, enxaqueca com aura desde os 20 anos, AVC isquêmico lacunar aos 38 anos, mãe com demência vascular precoce e AVC aos 42 anos. Exame: labilidade emocional, marcha apráxica, síndrome pseudobulbar. MOCA 22/30. RM mostra múltiplos infartos lacunares em substância branca periventricular, cápsulas externas e gânglios da base, leucoencefalopatia confluente extensa desproporcional para a idade. Sem fatores de risco vasculares tradicionais. PA 120/70, FC 72. Teste genético: mutação no gene NOTCH3.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 45 anos, com quadro de declínio cognitivo precoce (MoCA 22/30), síndrome pseudobulbar, marcha apráxica, histórico de enxaqueca com aura e AVC lacunar jovem. Apresenta forte história familiar para demência vascular precoce. A ressonância magnética evidencia leucoencefalopatia confluente severa e infartos lacunares sem fatores de risco cardiovasculares clássicos. O teste genético positivo para mutação no gene *NOTCH3* sela o diagnóstico.

Hipótese Diagnóstica Principal

CADASIL (Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia) — Confiança: 100%

Justificativa: A presença da mutação no gene *NOTCH3* (cromossomo 19) é o padrão-ouro e confirmatório para a doença. A tríade clínica clássica (enxaqueca com aura, AVCs isquêmicos recorrentes em jovens e demência vascular subcortical), associada ao padrão de RM (acometimento de cápsula externa e polos temporais) e herança autossômica dominante, fecha o quadro fenotípico e genotípico.

Diagnósticos Diferenciais

Embora o diagnóstico genético já esteja estabelecido, em fases iniciais ou na ausência do painel genético, o método *Rule Out* deve considerar:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	CARASIL	Baixa	Leucoencefalopatia, AVC jovem.	Herança recessiva, mutação HTRA1, alopecia, espondilose severa.
2	Vasculite Primária do SNC	Baixa	Múltiplos infartos, cefaleia, alteração cognitiva.	Ausência de história familiar, padrão de RM diferente, líquor inflamatório.
3	Doença de Fabry	Baixa	AVC jovem, leucoencefalopatia.	Ausência de angioqueratomas, função renal normal, herança ligada ao X.
4	MELAS	Baixa	Enxaqueca, AVCs em jovens, declínio cognitivo.	Ausência de acidose lática, lesões não respeitam territórios vasculares clássicos.

Não Esqueça: A Doença de Pequenos Vasos secundária à Hipertensão Arterial Severa é o principal diferencial populacional, mas é descartada neste caso pela ausência de HAS e idade precoce.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Genéticos

Teste Genético: Mutação *NOTCH3* (Confirmado).

Biópsia de Pele (Alternativa histórica): Depósitos granulares osmiofílicos (GOM) na lâmina basal das arteríolas na microscopia eletrônica (desnecessário dado o teste genético positivo).

Exames Complementares (Estadiamento e Rastreio)

Laboratoriais: Perfil lipídico, glicemia de jejum, HbA1c, função renal (para garantir controle estrito de qualquer fator de risco vascular sobreposto).

Imagem:

RM de Encéfalo com susceptibilidade magnética (SWI/GRE): Fundamental para quantificar micro-hemorragias cerebrais (microbleeds), que são comuns no CADASIL e alteram o risco do uso de antitrombóticos.

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Conduta Terapêutica

Não existe tratamento modificador de doença (cura) para o CADASIL. O manejo é estritamente focado em profilaxia secundária, controle sintomático e prevenção de complicações.

Medidas Imediatas (Tempo 0)

O paciente encontra-se estável hemodinamicamente. O foco imediato é o acolhimento do diagnóstico e o planejamento ambulatorial multidisciplinar.

Monitorização: Controle rigoroso da Pressão Arterial. A PA deve ser mantida em níveis normais (evitar tanto a hipertensão quanto a hipotensão, pois a autorregulação cerebral está prejudicada nestes pacientes).

Medicações Iniciais (Manejo Crônico)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Apresentação	Tempo	Observação
Ácido Acetilsalicílico (AAS)	100 mg	VO	Comp 100mg	1x/dia	Profilaxia secundária de AVC. Controverso se houver muitos microbleeds.
Escitalopram (Lexapro®)	10 mg	VO	Comp 10mg, 20mg	1x/dia	Tratamento da labilidade emocional / Síndrome Pseudobulbar.
Dipirona (Novalgina®)	1g	VO	Comp 1g	Até 6/6h	Abortivo de resgate para crises de enxaqueca.

Estratégia Definitiva e Manejo de Longo Prazo

1. Prevenção Secundária de AVC:

Antiagregação plaquetária simples (AAS ou Clopidogrel) é o padrão, embora a evidência de eficácia no CADASIL seja extrapolada de outras doenças de pequenos vasos.

Controle de Fatores de Risco: Manter LDL < 70 mg/dL (se houver dislipidemia associada), controle de peso e cessação de tabagismo (absolutamente mandatório).

2. Manejo da Enxaqueca:

Profilaxia: Ácido Valproico, Amitriptilina ou Propranolol.

Abortivo: Analgésicos simples, AINEs, antieméticos.

CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Triptanos (Sumatriptano, Naratriptano) e Ergotamínicos. O uso de vasoconstritores pode precipitar AVC isquêmico severo devido à disfunção endotelial e espessamento da parede vascular característicos da doença.

3. Manejo Cognitivo e Psiquiátrico:

Inibidores da Acetilcolinesterase (ex: Donepezila 5-10mg/dia) podem ser tentados para o déficit cognitivo, embora os *trials* no CADASIL mostrem benefício marginal apenas em funções executivas.

A síndrome pseudobulbar e a depressão respondem bem a ISRS (Sertralina, Escitalopram).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução da frequência de enxaquecas, estabilização do humor, ausência de novos déficits focais agudos.

Sinais de piora: Novo déficit motor, disfagia progressiva (risco de broncoaspiração devido à síndrome pseudobulbar), declínio rápido no MoCA.

Reavaliação: Retorno ambulatorial a cada 3-6 meses. RM de encéfalo anual ou se nova sintomatologia.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO 1 (TRIPTANOS): Triptanos e derivados do ergot são estritamente contraindicados para o tratamento da enxaqueca neste paciente. Risco iminente de infarto cerebral.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO 2 (ANTICOAGULANTES): Evitar anticoagulação oral (Varfarina, DOACs) a menos que haja indicação absoluta (ex: Fibrilação Atrial com CHA2DS2-VASc alto), devido ao alto risco de hemorragia intracerebral secundária à microangiopatia.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO 3 (TROMBÓLISE): Em caso de novo AVC isquêmico agudo, a trombólise venosa (Alteplase/Tenecteplase) é controversa e geralmente evitada ou usada com extrema cautela devido à alta carga de micro-hemorragias e leucoencefalopatia.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Acompanhamento ambulatorial especializado (Neurologia Cognitiva / Neurovascular).

Apoio Multidisciplinar:

Fonoaudiologia: Avaliação de deglutição urgente (risco de disfagia pela síndrome pseudobulbar).

Fisioterapia: Reabilitação motora para a marcha apráxica e prevenção de quedas.

Aconselhamento Genético: Mandatório. Como a herança é autossômica dominante, os filhos do paciente têm 50% de chance de herdar a mutação. O rastreio em familiares assintomáticos deve envolver suporte psicológico pré e pós-teste.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

CADASIL (arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia)

Diferenciais esperados:

Doença de pequenos vasos por hipertensão
Esclerose múltipla
Vasculite primária do SNC

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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