Cálculo coraliforme de estruvita (fosfato de amônio e magnésio) associado a infecção crônica por Proteus — indicação de PCNL — Caso Residente
Apresentação Clínica
Mulher 48 anos, DM2, ITUs de repetição (> 6/ano) por Proteus mirabilis. TC abdome: cálculo coraliforme preenchendo toda a pelve renal e cálices renais à direita, de 4cm, com hidronefrose leve. Rim esquerdo normal. Cr 1,3 mg/dL. EAS: pH urinário 8,0, leucocitúria, cristais de fosfato triplo (estruvita). Urocultura atual: Proteus mirabilis sensível a ceftriaxona. PA 130x82 mmHg, FC 78bpm, T 37°C. Cintilografia renal DMSA: rim direito contribui com 35% da função total. Solicita planejamento de nefrolitotripsia percutânea (PCNL) vs litotripsia flexível combinada (ECIRS), profilaxia antibiótica e prevenção de recorrência.
Síntese do Caso
Mulher, 48 anos, DM2, com quadro de ITUs de repetição por *Proteus mirabilis* (bactéria produtora de urease). Apresenta cálculo coraliforme completo à direita (4 cm, estruvita/fosfato triplo), com pH urinário alcalino (8,0) e função renal ipsilateral preservada (35%), sem indicação de nefrectomia. O caso exige planejamento cirúrgico para massa litiásica complexa com alto risco de sepse de foco urinário no perioperatório.
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Estratégia Cirúrgica: PCNL vs. ECIRS
Para cálculos coraliformes > 2 cm, as diretrizes da EAU (European Association of Urology) e AUA (American Urological Association) recomendam a abordagem percutânea como padrão-ouro. A escolha entre a Nefrolitotripsia Percutânea (PCNL) tradicional e a Cirurgia Intrarrenal Combinada Endoscópica (ECIRS) baseia-se na complexidade da massa litiásica.
| Parâmetro | PCNL Tradicional (Prona) | ECIRS (Supina Modificada) |
|---|---|---|
| Acesso | Apenas percutâneo (anterógrado). | Percutâneo + Ureteroscopia Flexível simultânea. |
| Posição | Decúbito ventral (prona). | Posição de Valdivia modificada (supina). |
| Múltiplos Tratos | Freqüentemente necessários para coraliformes completos (aumenta risco de sangramento e lesão parenquimatosa). | Reduz drasticamente a necessidade de múltiplos punções percutâneas. |
| Taxa Livre de Cálculos (SFR) | Menor em sessão única para cálices paralelos de difícil acesso. | Maior SFR em sessão única. O ureteroscópio flexível alcança fragmentos inacessíveis ao nefroscópio rígido. |
| Segurança Anestésica | Menor (risco ventilatório no paciente obeso/DM2 em prona). | Maior (decúbito supino favorece mecânica ventilatória e acesso à via aérea). |
Recomendação EBM: A ECIRS é a estratégia de escolha para este caso. A combinação do acesso anterógrado e retrógrado permite a fragmentação do cálculo central pelo trato percutâneo, enquanto o ureteroscópio flexível "varre" os cálices periféricos, deslocando fragmentos para a pelve para serem aspirados. Isso minimiza o sangramento e maximiza a chance de um rim 100% livre de cálculos (mandatório em estruvita).
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Manejo Antibiótico e Conduta Perioperatória (Sequência Temporal)
Cálculos de estruvita são "pedras de infecção". A matriz do cálculo abriga bactérias vivas e endotoxinas. A fragmentação (litotripsia) libera essa carga na corrente sanguínea, gerando risco altíssimo de choque séptico intra/pós-operatório.
1. Medidas Pré-Operatórias (3 a 5 dias antes da cirurgia)
O objetivo é esterilizar a urina e penetrar o biofilme do cálculo antes da manipulação.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Ceftriaxona (Rocefin®, Triaxin) | 1g a 2g | IV ou IM | Diluir 1g em 10mL AD (IV direto lento) ou 50mL SF 0,9% (correr em 30 min) | 1x/dia por 3-5 dias pré-op | Baseado na urocultura atual. Ajuste para Cr 1.3 não é necessário. |
| Controle Glicêmico | Meta < 180 mg/dL | SC | Insulina regular conforme protocolo institucional | Contínuo | DM2 descompensado aumenta risco de infecção de sítio cirúrgico e sepse. |
2. Medidas Intraoperatórias (Tempo 0)
3. Medidas Pós-Operatórias Iniciais (Internação)
4. Estratégia de Alta e Transição
Após retirada de drenos/sondas e paciente afebril por 48h:
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Estratégia Definitiva de Prevenção de Recorrência
A recorrência de cálculos de estruvita é próxima de 100% se houver fragmentos residuais ou persistência da infecção por bactérias produtoras de urease (*Proteus, Klebsiella, Pseudomonas*).
1. Erradicação Completa do Cálculo (Stone-Free):
2. Erradicação da Infecção:
3. Acidificação Urinária:
4. Inibidores da Urease (Terapia de Resgate):
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⚠️ Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - EAU/AUA Guidelines on Urolithiasis) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Cálculo coraliforme de estruvita (fosfato de amônio e magnésio) associado a infecção crônica por Proteus — indicação de PCNL
- Cálculo de ácido úrico coraliforme
- Cálculo de cistina
- Cálculo de fosfato de cálcio
- Tuberculose renal com calcificação