Carcinoma seroso de alto grau de ovário FIGO IIIC — BRCA1 mutado — candidata a QT neoadjuvante + cirurgia de intervalo + olaparibe manutenção — Caso Residente

Síntese do Caso

Mulher, 48 anos, com diagnóstico histológico de Carcinoma Seroso de Alto Grau do Ovário (Estádio IIIC/IV), ascite volumosa e marcadores tumorais compatíveis (CA-125 e HE4 elevados). Apresenta mutação germinativa patogênica no gene *BRCA1*. O escore de Fagotti = 8 indica alta carga de doença e baixa probabilidade de ressecção completa (R0) no momento atual, validando a estratégia de Quimioterapia Neoadjuvante (NACT) seguida de Cirurgia de Citorredução de Intervalo (IDS).

Abaixo, a estruturação temporal da conduta oncológica baseada nas diretrizes da NCCN e ESGO/ESMO para câncer de ovário avançado.

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Estratégia Terapêutica Definitiva (Sequência Temporal)

Fase 1: Quimioterapia Neoadjuvante (NACT)

Objetivo: Reduzir a carga tumoral, controlar a ascite, melhorar o *performance status* e otimizar as chances de uma cirurgia R0 (ressecção completa).

Duração: 3 a 4 ciclos (1 ciclo = 21 dias).

*\*Pré-medicação para Paclitaxel (prevenção de anafilaxia): Dexametasona 20mg IV (ou VO 12h e 6h antes) + Difenidramina 50mg IV + Ranitidina 50mg IV (ou Famotidina 20mg IV) 30-60 min antes da infusão.*

*\*\*Fórmula de Calvert: Dose Total (mg) = AUC alvo x (Clearance de Creatinina + 25).*

Fase 2: Cirurgia de Citorredução de Intervalo (IDS)

Timing: Realizada 3 a 4 semanas após o 3º ou 4º ciclo de NACT, desde que haja resposta clínica/radiológica (queda do CA-125, redução da ascite e dos implantes na TC de reestadiamento).

Objetivo Cirúrgico: Citorredução ótima, idealmente R0 (ausência de doença residual macroscópica). Envolve histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, ressecção de implantes peritoneais e linfadenectomia (se linfonodos suspeitos).

Fase 3: Quimioterapia Adjuvante

Conduta: Completar o total de 6 ciclos do regime baseado em platina.

Esquema: Mais 2 a 3 ciclos de Carboplatina + Paclitaxel (mesmas doses da Fase 1), iniciando 3 a 4 semanas após a cirurgia.

Fase 4: Terapia de Manutenção (Inibidor de PARP)

A presença da mutação *BRCA1* germinativa é o fator preditivo mais forte para resposta aos inibidores da PARP (Poli ADP-ribose polimerase). Baseado no estudo SOLO-1, o uso de Olaparibe na manutenção de 1ª linha em pacientes com mutação BRCA que responderam à platina confere um ganho de sobrevida livre de progressão (PFS) e sobrevida global (OS) sem precedentes.

* Fármaco: Olaparibe (Lynparza®)

* Apresentação: Comprimidos revestidos de 100mg e 150mg.

* Posologia: 300 mg VO 12/12h (2 comprimidos de 150mg, duas vezes ao dia).

* Início: Após recuperação das toxicidades da quimioterapia adjuvante (geralmente 4-8 semanas após o último ciclo).

* Duração: 2 anos (se resposta completa) ou até progressão de doença/toxicidade inaceitável.

* Contraindicações/Alertas: Gestação/lactação. Risco de toxicidade hematológica (anemia grave, neutropenia) e, raramente, Síndrome Mielodisplásica/Leucemia Mieloide Aguda (SMD/LMA).

* Monitoramento: Hemograma completo mensal nos primeiros 11 meses, depois periodicamente.

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O Papel do Teste de Deficiência de Recombinação Homóloga (HRD)

A paciente já possui o teste de mutação germinativa do *BRCA1* positivo. Diante disso, a indicação do teste HRD (ex: *Myriad myChoice®* ou *FoundationOne®*) requer a seguinte interpretação clínica:

1. O que é o HRD? É um fenótipo de instabilidade genômica. As mutações nos genes *BRCA1* e *BRCA2* são a causa mais comum de HRD, mas o HRD pode ocorrer por outras alterações epigenéticas ou mutações em outros genes da via de reparo do DNA.

2. Muda a conduta nesta paciente? NÃO de forma isolada para o Olaparibe. Como a paciente já é *BRCA1* mutada, ela automaticamente pertence ao subgrupo com maior benefício aos inibidores de PARP. O status *BRCAm* já garante a indicação formal e o acesso ao Olaparibe (estudo SOLO-1).

3. Quando o HRD seria indispensável?

* Se a paciente fosse *BRCA Selvagem* (Wild-Type), o teste HRD definiria se ela ainda teria benefício com inibidores de PARP (ex: Niraparibe ou Olaparibe + Bevacizumabe).

* Se houvesse intenção de associar Bevacizumabe (anti-angiogênico) à quimioterapia de 1ª linha e mantê-lo na manutenção. O estudo PAOLA-1 mostrou benefício da combinação Olaparibe + Bevacizumabe em pacientes HRD positivas (o que inclui as *BRCA* mutadas).

Conclusão sobre o HRD: Para esta paciente específica, o teste *BRCA1* positivo já fornece a informação biológica necessária para a prescrição da terapia alvo de maior impacto (Olaparibe). A realização do painel HRD completo seria redundante para a indicação do PARPi isolado, embora seja o padrão-ouro atual para avaliação genômica tumoral global no câncer de ovário.

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Alertas Críticos e Reavaliação

* Toxicidade Cumulativa: A neuropatia periférica induzida pelo Paclitaxel é dose-dependente. Se a paciente desenvolver neuropatia Grau 2 ou 3, considerar redução de dose ou troca para Docetaxel, ou ainda suspensão do taxano, mantendo apenas a platina.

* Risco de Hipersensibilidade: Reações à Carboplatina tendem a ocorrer a partir do 6º ou 7º ciclo de exposição (fase adjuvante ou em recidivas). Manter kit de anafilaxia (Adrenalina, Corticoide, Anti-histamínico) na sala de infusão.

* Critérios de Falha (NACT): Se houver progressão de doença (aumento da ascite, piora clínica, elevação expressiva do CA-125) durante a NACT, a cirurgia de intervalo é abortada e a paciente deve ser trocada para linha de resgate ou cuidados paliativos exclusivos.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN/ESGO) e não substitui o julgamento clínico presencial, devendo ser validada em Reunião de Conselho Multidisciplinar (Tumor Board).*