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Carcinoma urotelial de bexiga — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 66 anos, hematúria macroscópica indolor intermitente há 2 meses, ex-tabagista (30 maços-ano), trabalhador de indústria química. Uro-TC mostra massa vegetante na parede lateral direita da bexiga de 3.5cm com realce heterogêneo ao contraste, sem hidronefrose. Citologia urinária suspeita para células atípicas de alto grau. Hb 12.8, Cr 1.1. PA 135/85, FC 78.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 66 anos, ex-tabagista com carga tabágica elevada e exposição ocupacional a químicos, apresentando hematúria macroscópica indolor. Uro-TC e citologia urinária são altamente sugestivas de neoplasia vesical (massa de 3.5cm). Paciente encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de uropatia obstrutiva ou disfunção renal aguda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Câncer de Bexiga (Carcinoma Urotelial) — Confiança: 95%

Justificativa: A tríade clássica de hematúria macroscópica indolor, idade > 60 anos e fatores de risco maiores (tabagismo + exposição a aminas aromáticas na indústria química) torna o diagnóstico quase certo. A presença de massa vegetante na Uro-TC e citologia com células atípicas de alto grau fecham o quadro clínico-radiológico.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Carcinoma de Trato Urinário Superior	10%	Fatores de risco idênticos, hematúria.	Uro-TC não evidenciou lesões em pelve/ureter.
2	Câncer de Próstata localmente avançado	5%	Idade, sexo masculino.	Massa é na parede lateral direita, não no trígono/colo; ausência de sintomas obstrutivos.
3	Tuberculose Urinária	2%	Hematúria.	Geralmente cursa com piúria estéril, microhematúria e alterações renais na TC.
4	Cistite Hemorrágica / Litiase	1%	Hematúria.	Indolor, ausência de cálculos na TC, presença de massa sólida.

Não Esqueça: O carcinoma urotelial reflete um "defeito de campo" (field defect). A presença de um tumor na bexiga não exclui lesões sincrônicas na uretra ou trato urinário superior, embora a Uro-TC já tenha avaliado os rins e ureteres.

Confirmação Diagnóstica

Exames Complementares

O pedido de exames pré-operatórios e do procedimento diagnóstico/terapêutico já foi gerado no sistema.

Imediatos (beira-leito):

Não há indicação de exames de urgência na sala de emergência, visto que o paciente está estável e sem sangramento ativo grave.

Laboratoriais (Pré-operatórios):

Coagulograma (TAP/TTPA): Mandatório antes da ressecção transuretral.

Tipagem Sanguínea ABO/Rh: Risco de sangramento durante o procedimento.

Urocultura com Antibiograma: Descartar infecção do trato urinário assintomática antes da instrumentação urológica para evitar sepse de foco urinário.

Procedimento Diagnóstico-Terapêutico (Padrão-Ouro):

Cistoscopia com Ressecção Transuretral de Tumor de Bexiga (RTU-B): Exame definitivo. Permite visualização direta, biópsia excisional e avaliação da profundidade de invasão (estadiamento T).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Paciente estável. Não há necessidade de reposição volêmica ou transfusão (Hb 12.8).

Suspender anticoagulantes/antiagregantes (se em uso) visando o procedimento cirúrgico, conforme protocolo institucional.

Medicações Iniciais (Pré e Pós-Operatório)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Cefazolina (Kefazol®)	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	30-60 min antes da RTU-B	Profilaxia cirúrgica padrão para instrumentação urológica.
Mitomicina C (Mitocin®)	40mg	Intravesical	Diluir em 40mL de água destilada ou SF 0,9%	Instilar nas primeiras 2 a 24h pós-RTU-B	Reter na bexiga por 1-2 horas. Reduz risco de recorrência em tumores não-músculo invasivos.

*Nota: A instilação de Mitomicina C ou Gencitabina em dose única imediata pós-operatória é recomendada pelos guidelines da AUA/EAU.*

Estratégia Definitiva

Procedimento: Internação eletiva breve para RTU-B.

Critério de Qualidade Cirúrgica: A ressecção DEVE incluir a camada muscular própria (músculo detrusor) na amostra enviada ao patologista. A ausência de músculo na amostra impede o estadiamento adequado e obriga a uma re-RTU (second look) em 2 a 6 semanas.

Contraindicação à Mitomicina C pós-operatória: Suspeita de perfuração vesical durante a RTU-B ou sangramento macroscópico ativo grave (risco de absorção sistêmica e mielossupressão).

Avaliação de Resposta e Escalonamento

A conduta subsequente depende EXCLUSIVAMENTE do laudo anatomopatológico:

Se Doença Não-Músculo Invasiva (Ta, T1, CIS): Estratificação de risco. Tumores de alto grau (como sugere a citologia) ou > 3cm têm indicação de terapia intravesical de indução e manutenção com BCG (Bacillus Calmette-Guérin) após cicatrização da bexiga (3-4 semanas pós-RTU).

Se Doença Músculo-Invasiva (T2 ou maior): Estadiamento sistêmico completo (TC de Tórax) e encaminhamento para Oncologia para Quimioterapia Neoadjuvante (esquema MVAC ou GC) seguida de Cistectomia Radical com linfadenectomia pélvica.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTO: A citologia já indicou "células atípicas de alto grau". Tumores de alto grau têm alto risco de progressão para doença músculo-invasiva. A RTU-B deve ser minuciosa.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A Mitomicina C intravesical é vesicante. Em caso de perfuração vesical não reconhecida, o extravasamento para a cavidade pélvica/abdominal pode causar peritonite química grave e necrose tecidual.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Alta da emergência/pronto-atendimento com encaminhamento PRIORITÁRIO (urgência oncológica) para o serviço de Urologia.

Critérios de internação imediata: Apenas se evoluir com retenção urinária aguda por coágulos (necessitando de sondagem vesical de 3 vias e lavagem contínua) ou queda de hemoglobina com instabilidade.

Reavaliação: Retorno ambulatorial com Urologia em 7-14 dias para avaliação do laudo anatomopatológico da RTU-B e definição do tratamento adjuvante.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - EAU/AUA Guidelines on Urothelial Carcinoma) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Carcinoma urotelial de bexiga

Diferenciais esperados:

Carcinoma de células renais com extensão vesical
Papiloma vesical
Coágulo organizado vesical

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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