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Celulite de membro inferior esquerdo com porta de entrada fúngica — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 55 anos, DM2 em uso de metformina, IMC 34. Apresenta placa eritematosa, quente, edemaciada e dolorosa em perna esquerda há 3 dias, com progressão centrífuga. Bordas mal delimitadas. Febre 38,7°C, FC 100bpm, PA 135x85 mmHg, FR 18irpm. Porta de entrada: intertrigo micótico em 4o espaço interdigital. Leucócitos 16.800/mm³, PCR 18 mg/dL, glicemia 285 mg/dL. Sem crepitação à palpação, sem bolhas ou necrose. Sem sinais de TVP (Homans negativo, sem edema assimétrico).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 55 anos, obeso e diabético (DM2), apresentando quadro agudo de infecção de pele e partes moles (IPPM) não purulenta em membro inferior esquerdo há 3 dias. Apresenta sinais de resposta inflamatória sistêmica (SIRS: febre, taquicardia, leucocitose) e descompensação glicêmica aguda, tendo como porta de entrada um intertrigo fúngico interdigital. Ausência de sinais de necrose ou instabilidade hemodinâmica no momento.

Hipótese Diagnóstica Principal

Celulite Bacteriana — Confiança: 95%

Justificativa: A apresentação de placa eritematosa de bordas mal delimitadas (acometimento da derme profunda e tecido subcutâneo), associada a sinais flogísticos exuberantes, febre e leucocitose, é clássica. A presença de intertrigo micótico é o principal fator de risco (porta de entrada) para infecções por *Streptococcus* beta-hemolíticos (especialmente o *S. pyogenes*) e *Staphylococcus aureus*.

Classificação (IDSA): Infecção de Pele e Partes Moles Não-Purulenta Moderada (presença de sinais sistêmicos de infecção).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Fasciíte Necrosante	5%	DM2, obesidade, dor, febre, leucocitose.	Ausência de crepitação, bolhas hemorrágicas, necrose ou dor desproporcional.
2	Trombose Venosa Profunda (TVP)	10%	Edema, dor, eritema em membro inferior.	Febre alta, leucocitose importante, PCR alto, Homans negativo.
3	Erisipela	20%	Eritema, calor, febre, porta de entrada fúngica.	Bordas mal delimitadas (erisipela costuma ter bordas bem definidas e elevadas).
4	Dermatite de Estase (Agudizada)	5%	Obesidade, eritema em perna.	Unilateralidade aguda, febre, leucocitose, PCR elevado.

Não Esqueça: Pacientes com DM2 têm maior risco de infecções polimicrobianas e progressão rápida para Fasciíte Necrosante. A reavaliação seriada da dor (se tornar-se desproporcional aos achados físicos) é o principal sinal de alerta precoce.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de celulite é eminentemente clínico.

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Positivo (FC > 90, Temp > 38°C, Leucócitos > 12.000).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Monitorização seriada (já evidenciada descompensação com 285 mg/dL).

Demarcação da lesão: Usar caneta marcadora para delimitar as bordas do eritema e avaliar progressão/regressão.

Laboratoriais:

Hemoculturas (2 amostras): Recomendadas pelas diretrizes da IDSA antes do início da antibioticoterapia em pacientes com IPPM moderada/grave (com SIRS).

Função renal e eletrólitos (Ureia, Creatinina, Na, K): Avaliar lesão renal aguda associada à sepse e orientar ajuste de dose de antibióticos.

Gasometria venosa ou arterial + Lactato: Avaliar perfusão tecidual e risco de acidose metabólica (especialmente pelo uso de metformina).

Imagem:

USG Doppler Venoso de MIE: Apenas se a evolução for atípica ou houver forte suspeita sobreposta de TVP (não é mandatório no momento inicial dado o quadro infeccioso franco).

USG de Partes Moles (Point-of-Care): Útil para descartar coleções profundas (abscessos) ou sinais de "cobblestone" (paralelepípedo) típicos de celulite, além de espessamento fascial.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Repouso e Elevação do Membro: Elevar a perna afetada acima do nível do coração para reduzir o edema e a dor.

Acesso Venoso Periférico: Punção de 1 acesso calibroso para hidratação e antibioticoterapia.

Hidratação: Cristaloides (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%) se houver sinais de hipovolemia ou lactato elevado.

Suspensão Temporária da Metformina: Devido ao quadro infeccioso agudo, hiperglicemia e risco potencial de disfunção renal/hipoperfusão, suspender para evitar acidose lática. Iniciar protocolo de insulinoterapia (esquema basal-bolus ou correção conforme dextro).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Como o paciente apresenta sinais sistêmicos (IPPM moderada), a terapia inicial deve ser intravenosa. O foco é cobrir *Streptococcus* spp. e *Staphylococcus aureus* sensível à meticilina (MSSA).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Cefazolina (Kefazol®)	1g a 2g a cada 8h	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	1ª Linha. Cobre MSSA e Estreptococos. Ajustar se ClCr < 55.
Dipirona	1g a cada 6h	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%	Infundir em 3-5 min	Analgesia e antitérmico.
Insulina Regular	Conforme protocolo	SC	Não diluir	Imediato	Correção da hiperglicemia (alvo 140-180 mg/dL).
Terbinafina 1% ou Cetoconazol 2%	1 aplicação	Tópica	Creme/Pomada	12/12h	Tratar a porta de entrada (intertrigo).

*Alternativa em caso de alergia grave à Penicilina/Cefalosporinas:* Clindamicina 600mg IV 8/8h (atenção ao risco de colite pseudomembranosa).

Estratégia Definitiva

Duração do Tratamento: 5 a 10 dias, dependendo da resposta clínica.

Terapia Sequencial (Step-down): Assim que o paciente estiver afebril por 24-48h, com melhora do eritema e do edema, e tolerando via oral, realizar a transição para antibiótico VO.

*Opção VO:* Cefalexina (Keflex®) 500mg VO 6/6h ou Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg VO 12/12h.

Tratamento Fúngico: Manter o antifúngico tópico por 2 a 4 semanas para erradicar o intertrigo e prevenir recorrências.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Queda da febre em 48h, redução da leucocitose, interrupção da progressão do eritema (nota: nas primeiras 24h de ATB, o eritema pode piorar transitoriamente devido à destruição bacteriana e liberação de toxinas — confiar na melhora sistêmica).

Sinais de Falha/Piora: Progressão rápida do eritema após 48h, surgimento de bolhas, dor desproporcional, crepitação, hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência.

Escalonamento: Se falha terapêutica ou suspeita de MRSA (frequência hospitalar prévia, colonização conhecida), escalonar para Vancomicina (15-20 mg/kg IV 12/12h) + Piperacilina/Tazobactam (4,5g IV 6/6h) para cobertura de Gram-negativos e anaeróbios (pensando em pé diabético/fasciíte).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE PROGRESSÃO: Pacientes diabéticos têm limiar de dor alterado (neuropatia). A palpação diária buscando áreas de flutuação ou crepitação é obrigatória.

⚠️ ALERTA METABÓLICO: A infecção agrava a resistência insulínica. O controle glicêmico rigoroso (140-180 mg/dL) é fundamental para a eficácia da resposta imune e cicatrização.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria Clínica. O paciente necessita de ATB venoso inicial e controle glicêmico otimizado.

Critérios de internação em UTI: Não há indicação no momento (ausência de choque, insuficiência respiratória ou rebaixamento do sensório).

Especialista: Acionar Cirurgia Geral/Vascular APENAS se houver suspeita de evolução para fasciíte necrosante ou formação de abscesso profundo que exija desbridamento.

Reavaliação: Curva térmica de 4/4h, dextro de 6/6h, e reavaliação das bordas da lesão a cada 12h.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - IDSA Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Celulite de membro inferior esquerdo com porta de entrada fúngica

Diferenciais esperados:

Erisipela
Fasciite necrosante
TVP
Dermatite de estase infectada

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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