emergencyEstudante

Cetoacidose diabética (CAD) grave — Caso Estudante

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 42 anos, DM1 em uso irregular de insulina, trazido ao PS com náuseas, vômitos e dor abdominal difusa há 1 dia. Hálito cetônico, desidratado +++/4+, respiração de Kussmaul. PA 100x60, FC 115, FR 30, SpO2 98%, T 36.8°C, Glasgow 13 (sonolento). Glicemia 480 mg/dL, pH 7.12, HCO3 8 mEq/L, K+ 5.8 mEq/L, Na+ 128 mEq/L, cetonúria 4+.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
generateExamOrder
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 42 anos, com DM1 em uso irregular de insulina, apresentando quadro de desidratação grave, respiração de Kussmaul e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 13). Os exames evidenciam hiperglicemia (480 mg/dL), acidose metabólica grave (pH 7.12, HCO3 8), hipercalemia (K+ 5.8) e cetonúria maciça (4+), configurando um quadro clássico de descompensação diabética aguda.

Hipótese Diagnóstica Principal

Cetoacidose Diabética (CAD) Grave — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente preenche a tríade diagnóstica clássica: Hiperglicemia (> 250 mg/dL), Acidose Metabólica (pH < 7.30 e HCO3 < 18 mEq/L) e Cetose (cetonúria 4+). A gravidade é classificada como Grave devido ao pH < 7.20, HCO3 < 10 mEq/L e alteração do sensório (sonolência).
  • Cálculo Crítico (Sódio Corrigido): Na CAD, a hiperglicemia causa hiponatremia dilucional.
  • *Fórmula:* Na medido + 1,6 × [(Glicose - 100) / 100]
  • *Resultado:* 128 + 1,6 × 3,8 = 134 mEq/L. (Sódio real está normal/baixo, orientando a fluidoterapia inicial).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH)10%Hiperglicemia, desidratação grave, alteração do sensório.Presença de acidose grave (pH 7.12) e cetonúria maciça (4+).
    2Acidose Lática (Sepse)30%Acidose metabólica, taquicardia, taquipneia.Pode ser concomitante (fator desencadeante), mas a cetose confirma a CAD como via principal.
    3Cetoacidose Alcoólica5%Náuseas, vômitos, dor abdominal, cetose.Glicemia tipicamente normal ou baixa; ausência de história de etilismo.
    Não Esqueça: A má adesão à insulina é um fator claro, mas infecção oculta (ITU, pneumonia, abscesso) e isquemia (IAM silencioso, isquemia mesentérica) são os principais gatilhos para CAD e NUNCA devem ser descartados sem investigação ativa.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos (ADA 2023)

  • Glicemia > 250 mg/dL (Presente: 480)
  • pH arterial ou venoso < 7.30 (Presente: 7.12)
  • Bicarbonato < 18 mEq/L (Presente: 8)
  • Cetonemia ou Cetonúria (Presente: 4+)

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Obrigatório e imediato para avaliar sinais de toxicidade por hipercalemia (K+ 5.8) como ondas T apiculadas, alargamento de QRS ou perda da onda P.
  • Gasometria Venosa: Para acompanhamento do pH e HCO3 (não há necessidade de gasometria arterial para seguimento de CAD).

    • Laboratoriais:

  • *O pedido estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema.* Inclui: Ureia, Creatinina, Cloro (para cálculo do Anion Gap), Fósforo, Magnésio, Hemograma Completo, EAS e Urocultura.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmia por discalemia), oximetria de pulso, acesso venoso periférico calibroso (idealmente 2 acessos).
  • Proteção de via aérea: Monitorar rigorosamente o Glasgow. Se queda < 8, intubação orotraqueal imediata (cuidado com a piora da acidose durante a apneia da IOT).
  • Jejum absoluto até resolução do quadro agudo.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A base do tratamento segue a ordem: 1º Volume → 2º Potássio → 3º Insulina.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cloreto de Sódio 0,9%1000 a 1500 mLIVDireto na veiaCorrer em 1 horaExpansão volêmica inicial obrigatória.
    Cloreto de Potássio (KCl)NÃO FAZER AGORA---K+ está > 5.2 mEq/L. Apenas monitorar.
    Insulina Regular (Novolin R®)0,1 U/kg (Bolus)IVSem diluição (seringa de insulina)ImediatoSó iniciar porque K+ > 3.3.
    Insulina Regular (Novolin R®)0,1 U/kg/horaIV100 UI em 100 mL SF 0,9% (Concentração 1 UI/mL)Contínuo em BICIniciar logo após o bolus.

    Estratégia Definitiva

  • Fluidoterapia de Manutenção (Após a 1ª hora):
  • Como o Sódio Corrigido é 134 mEq/L (Normal), após a expansão inicial, deve-se trocar a hidratação para NaCl 0,45% a 250-500 mL/h (preparo: 500mL SF 0,9% + 500mL Água Destilada).
  • Manejo do Potássio:
  • A insulina e a correção da acidose farão o K+ despencar rapidamente.
  • Repetir K+ a cada 2 horas. Quando o K+ atingir < 5.2 mEq/L, adicionar 20 a 30 mEq de KCl por litro de soro infundido, com meta de manter o K+ entre 4.0 e 5.0 mEq/L.
  • Bicarbonato de Sódio:
  • CONTRAINDICADO neste caso. O pH é 7.12. O uso de bicarbonato só está indicado em guidelines (ADA) se o pH < 6.9. O uso inadvertido piora a hipocalemia e causa acidose paradoxal no SNC.

    • Avaliação de Resposta

  • Glicemia Capilar: A cada 1 hora.
  • *Meta de queda:* 50 a 75 mg/dL/hora. Se não cair o esperado, dobrar a vazão da bomba de insulina.
  • *Atenção:* Quando a glicemia atingir 200 mg/dL, reduzir a infusão de insulina para 0,02 - 0,05 U/kg/h e iniciar Soro Glicosado 5% (150-250 mL/h) associado ao NaCl 0,45% para evitar hipoglicemia enquanto se corrige a cetoacidose.
  • Gasometria e Eletrólitos: A cada 2 a 4 horas.
  • Critérios de Resolução da CAD: Glicemia < 200 mg/dL E dois dos seguintes: HCO3 ≥ 15 mEq/L, pH venoso > 7.30, Anion Gap ≤ 12.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TRANSIÇÃO: NUNCA desligue a bomba de insulina IV sem antes administrar a insulina subcutânea (Basal + Rápida) e aguardar 2 horas de sobreposição. O desligamento precoce causa rebote imediato da cetoacidose.
  • ⚠️ ALERTA DE POTÁSSIO: A principal causa de morte iatrogênica na CAD é a hipocalemia induzida por insulina. Monitore o K+ rigorosamente.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI ou Sala Vermelha com monitorização intensiva.
  • Critérios de UTI preenchidos: CAD Grave (pH < 7.20), alteração do nível de consciência (Glasgow 13) e necessidade de infusão contínua de insulina em bomba com monitorização horária.
  • Reavaliação: Neurológica a cada hora (risco de edema cerebral, mais comum em jovens/crianças, mas possível em adultos com rápida variação osmolar).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ADA Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Cetoacidose diabética (CAD) grave

    Diferenciais esperados:
    • Estado hiperglicêmico hiperosmolar
    • Pancreatite aguda
    • Abdome agudo cirúrgico

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: