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Cetoacidose diabética grave (CAD) em DM1 — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 32 anos, DM1 desde os 12 anos, parou de usar insulina há 5 dias por falta de acesso. Dá entrada com náuseas, vômitos, dor abdominal difusa e dispneia. PA 90x55 mmHg, FC 122bpm, FR 32irpm (Kussmaul), SpO2 98%, T 36,5°C, Glasgow 14. Hálito cetônico. Labs: glicemia 520 mg/dL, pH 7,08, pCO2 15 mmHg, HCO3 5 mmol/L, BE -22, Na+ 130 mEq/L, K+ 5,8 mEq/L, Cl- 98 mEq/L, ureia 55 mg/dL, Cr 1,6 mg/dL. Ânion gap: 27 mEq/L. Cetonúria 4+, beta-hidroxibutirato sérico 8,5 mmol/L. Lactato 2,2 mmol/L. Osmolaridade sérica calculada 310 mOsm/kg. Solicita protocolo de CAD grave e monitoração laboratorial horária.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 32 anos, portador de DM1 com má adesão (suspensão de insulina há 5 dias), apresentando quadro de choque distributivo/hipovolêmico (PA 90x55, FC 122), respiração de Kussmaul e rebaixamento leve do sensório (Glasgow 14). Laboratório confirma acidose metabólica com ânion gap elevado (pH 7,08; AG 27), hiperglicemia severa (520 mg/dL) e cetonemia/cetonúria maciças.

Hipótese Diagnóstica Principal

Cetoacidose Diabética (CAD) Grave — Confiança: 100%

  • Justificativa: Preenche todos os critérios da ADA/SBD para CAD grave: Glicemia > 250 mg/dL, pH arterial/venoso < 7,10 (7,08), HCO3 < 10 mmol/L (5), Ânion Gap > 12 (27), alteração do estado mental e presença de cetonas (beta-hidroxibutirato 8,5).
  • Fator desencadeante: Omissão de insulinoterapia.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Estado Hiperosmolar (EHH)5%Glicemia muito elevada, desidrataçãoOsmolaridade < 320, acidose grave, cetonemia maciça
    2Abdome Agudo15%Dor abdominal difusa, náuseas, vômitosDor abdominal é sintoma clássico da CAD grave e costuma resolver com a correção da acidose
    3Acidose Lática (Sepse)10%Hipotensão, taquicardia, taquipneiaLactato apenas levemente tocado (2,2), foco infeccioso não evidente
    Não Esqueça: A dor abdominal deve desaparecer com a resolução da cetoacidose. Se a dor persistir após o fechamento do ânion gap e correção do pH, investigar ativamente abdome agudo (ex: apendicite, pancreatite que podem ter sido o gatilho inicial).

    Conduta Terapêutica (Protocolo ADA/SBD)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso.
  • Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Mandatório para controle rigoroso de diurese (paciente chocado).
  • Cálculo do Sódio Corrigido: Na+ medido + 1,6 x [(Glicemia - 100) / 100] = 130 + 1,6 x 4,2 = 136,7 mEq/L (Sódio Normal). *Dado crucial para a escolha do fluido de manutenção.*

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A base do tratamento segue a ordem de prioridade: 1º Volume → 2º Potássio → 3º Insulina.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Cloreto de Sódio 0,9%1000 a 1500 mLIVDireto na veiaCorrer em 1 horaRessuscitação volêmica inicial obrigatória.
    2. Cloreto de Potássio (KCl)NÃO FAZER AGORA---K+ inicial = 5,8 mEq/L. Se K+ > 5,2, postergar reposição.
    3. Insulina Regular0,1 U/kg (Bolus)IVSem diluição (Seringa de insulina)ImediatoFazer APÓS garantir que K+ > 3,3.
    4. Insulina Regular0,1 U/kg/h (BIC)IV100 U de Insulina Regular em 100 mL SF 0,9% (1 U/mL)ContínuoIniciar imediatamente após o bolus.

    *Nota sobre Bicarbonato:* NÃO ADMINISTRAR. O pH é 7,08. O protocolo indica bicarbonato apenas se pH < 6,90. A administração inadvertida piora a hipocalemia e retarda a depuração de cetonas.

    Estratégia Definitiva (Horas Seguintes)

    1. Manejo de Fluidos (Após a 1ª hora):

  • Como o Sódio Corrigido é normal (136,7), a ADA recomenda trocar o fluido para Solução Salina 0,45% a 250-500 mL/h (dependendo do estado de hidratação).
  • *Preparo do SF 0,45%:* 500 mL de Água Destilada + 500 mL de SF 0,9% (ou 500 mL AD + 25 mL de NaCl 20%).

    • 2. Manejo do Potássio (A partir da 2ª hora):

  • A insulina e a hidratação farão o K+ despencar rapidamente.
  • Assim que o K+ cair para a faixa de 3,3 a 5,2 mEq/L, adicionar 20 a 30 mEq de KCl por litro de soro de manutenção, objetivando manter o K+ entre 4,0 e 5,0 mEq/L.

    • 3. Transição com Glicose:

  • Quando a glicemia capilar atingir 200 mg/dL, a infusão de insulina DEVE ser mantida (para continuar fechando o ânion gap), mas a taxa pode ser reduzida para 0,02 - 0,05 U/kg/h.
  • OBRIGATÓRIO: Iniciar Soro Glicosado 5% (SG 5%) a 150-250 mL/h associado ao salino para evitar hipoglicemia enquanto a cetoacidose é resolvida.

    • Avaliação de Resposta e Monitorização Horária

    Monitorização Laboratorial:

  • Glicemia Capilar: A cada 1 hora.
  • *Meta:* Queda de 50 a 75 mg/dL/h. Se não cair 50 mg/dL na primeira hora, dobrar a vazão da bomba de insulina.
  • Gasometria Venosa, Eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, Mg), Ureia e Creatinina: A cada 2 a 4 horas.
  • Cálculo do Ânion Gap: A cada gasometria (Na - (Cl + HCO3)).

    • Critérios de Resolução da CAD (Sucesso):

    Glicemia < 200 mg/dL E pelo menos DOIS dos seguintes:

    1. Ânion Gap ≤ 12 mEq/L

    2. Bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L

    3. pH venoso > 7,30

    Critérios para Transição (Insulina IV para SC):

  • Paciente preenche critérios de resolução da CAD.
  • Paciente está acordado e aceitando dieta via oral.
  • *Conduta:* Aplicar insulina basal SC (NPH ou Glargina) e insulina rápida SC. Aguardar 2 horas após a aplicação SC para desligar a bomba de insulina IV (evita rebote da CAD).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE POTÁSSIO: A causa mais comum de morte iatrogênica na CAD é a hipocalemia induzida por insulina. Monitore o K+ rigorosamente. Se em algum momento o K+ cair para < 3,3 mEq/L, PARE a bomba de insulina, reponha K+ a 20-30 mEq/h e só retorne a insulina quando K+ > 3,3.
  • ⚠️ ALERTA DE EDEMA CEREBRAL: Raro em adultos, mas possível. Monitore o Glasgow. Se houver cefaleia súbita, bradicardia ou rebaixamento, suspeitar de edema cerebral (tratar com Manitol 1g/kg ou Salina Hipertônica 3%).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: UTI (Unidade de Terapia Intensiva) mandatória devido à gravidade (pH < 7,1, choque, necessidade de bomba de insulina e monitorização horária).
  • Especialista: Acionar Endocrinologia para ajuste do esquema basal-bolus após a resolução do quadro agudo, visto que o paciente tem histórico de má adesão.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ADA 2023 / SBD) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Cetoacidose diabética grave (CAD) em DM1

    Diferenciais esperados:
    • Estado hiperosmolar hiperglicêmico
    • Acidose lática
    • Cetoacidose alcoólica
    • Intoxicação por metanol

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: