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Choque hemorrágico classe III por lesão arterial de membro inferior — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 45 anos, hígido, chega ao PS após acidente de trabalho com ferimento corto-contuso em coxa esquerda por serra elétrica. Sangramento ativo pulsátil controlado parcialmente com curativo compressivo. Palidez, sudorese fria. PA 80x50, FC 140, FR 26, SpO2 96%, T 35.8°C, Glasgow 14. Hb estimada 8 g/dL. Pulso pedioso esquerdo fraco.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 45 anos, vítima de trauma penetrante em coxa esquerda por serra elétrica, apresentando sangramento arterial ativo (pulsátil) e sinais francos de choque hipovolêmico grave (PA 80x50, FC 140, alteração do sensório com Glasgow 14, palidez, sudorese) e comprometimento de perfusão distal (pulso pedioso fraco).

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico (Classe III/IV do ATLS) por Lesão Arterial Periférica (Artéria Femoral) — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente apresenta "Hard Signs" (sinais maiores) de lesão vascular: sangramento pulsátil, hipotensão e diminuição de pulso distal. A perda volêmica estimada é superior a 30-40% (Classe III/IV do ATLS 11ª Ed.), evidenciada por taquicardia >120 bpm, hipotensão (pressão de pulso pinçada em 30 mmHg) e confusão mental leve (Glasgow 14).

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Fratura de Fêmur Exposta	60%	Mecanismo de trauma (serra elétrica tem alta energia para lesão óssea).	O sangramento pulsátil aponta primariamente para lesão vascular isolada ou associada.
2	Lesão Venosa Profunda	40%	Sangramento volumoso em trauma de coxa.	Sangramento descrito como "pulsátil", o que é característico de leito arterial.
3	Síndrome Compartimental	10%	Trauma em extremidade.	Fase aguda de exsanguinação; a síndrome compartimental costuma ser uma complicação tardia ou pós-reperfusão.

Não Esqueça: A presença de lesão vascular não exclui lesão óssea (fratura) ou nervosa grave associada. A avaliação ortopédica e neurológica periférica será mandatória após o controle do dano à vida.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Sinais Maiores (Hard Signs) de Lesão Vascular: Sangramento pulsátil, hematoma em expansão, frêmito/sopro, isquemia distal (pulso fraco/ausente). *A presença de 1 sinal maior indica exploração cirúrgica imediata.*

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial com Lactato e Cálcio Iônico: Avaliação de acidose metabólica, déficit de base (Base Excess) e hipocalcemia.

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Crossmatch): CRÍTICO E IMEDIATO. Solicitar reserva de hemoderivados para Protocolo de Transfusão Maciça.

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Para descartar sangramentos cavitários ocultos, embora o foco primário seja evidente.

Laboratoriais:

Hemograma completo, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Fibrinogênio.

Imagem:

Raio-X de Fêmur/Bacia (na sala de trauma): Apenas se não atrasar a ida ao centro cirúrgico, para descartar fratura associada.

*Nota:* AngioTC é contraindicada neste momento devido à instabilidade hemodinâmica e presença de sinais maiores de lesão vascular.

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Conduta Terapêutica

[Ver Protocolo: ATLS - Atendimento Inicial ao Trauma](protocol:atls-protocols)

Medidas Imediatas (Tempo 0) - Abordagem <C>ABCDE

<C> (Hemorragia Exsanguinante): Aplicação IMEDIATA de Torniquete proximal à lesão na coxa esquerda. Apertar até cessar o sangramento pulsátil e o pulso distal desaparecer. Anotar a hora da aplicação.

A (Via Aérea): Fornecer O₂ suplementar sob máscara não reinalante a 15 L/min.

B (Respiração): Monitorização contínua da SpO₂ (alvo > 94%).

C (Circulação):

Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) em membros superiores. Se insucesso em 60 segundos, proceder com Acesso Intraósseo (IO).

Hipotensão Permissiva: Alvo de PAS 80-90 mmHg (ou PAM ~60 mmHg) até o controle cirúrgico do sangramento, para não "estourar" o coágulo em formação.

Prevenção de Hipotermia: Retirar roupas molhadas, usar mantas térmicas e aquecer fluidos/sangue (paciente já apresenta T 35.8°C).

Acionamento: Acionar IMEDIATAMENTE a Cirurgia Vascular e/ou Cirurgia Geral e o Centro Cirúrgico.

Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	Fazer nas primeiras 3h do trauma. Seguir com 1g em infusão contínua por 8h.
Hemoderivados (PTM)	1:1:1	IV	Aquecedor de fluidos	Imediato	1 CH : 1 PFC : 1 Plaquetas. Se tipagem não disponível, usar Sangue O Negativo.
Cloreto de Cálcio 10%	1g (1 ampola)	IV	Lento (em acesso calibroso)	5-10 min	Fazer a cada 4 bolsas de sangue transfundidas para evitar hipocalcemia induzida pelo citrato.
Cetamina (Ketamin®)	0,5 a 1 mg/kg	IV	Direto	Bolus lento	Analgesia de escolha por preservar drive simpático (evitar Fentanil/Morfina pela hipotensão).
Cefazolina + Gentamicina	2g + 5mg/kg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	30 min	Profilaxia para fratura/ferida exposta contaminada (serra elétrica).
Vacina Antitetânica	0,5 mL	IM	Direto (Deltóide)	Dose única	Atualizar profilaxia (ferimento sujo/contaminado).

Estratégia Definitiva

Controle Cirúrgico de Danos (Damage Control Surgery): Transferência imediata para o Centro Cirúrgico para exploração vascular, ligadura ou *shunt* vascular temporário, seguido de reparo definitivo.

Critérios de Indicação: Instabilidade hemodinâmica + Sinais maiores de lesão vascular periférica.

Contraindicações: Não há contraindicação absoluta para cirurgia salva-vidas. Ressuscitação volêmica maciça com cristaloides é contraindicada (piora a coagulopatia e hipotermia; limite máximo de 1 litro de Ringer Lactato aquecido enquanto aguarda sangue).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Cessação do sangramento (pós-torniquete/cirurgia), recuperação do nível de consciência (Glasgow 15), clareamento do lactato, redução do déficit de base, débito urinário > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de Falha/Piora: Rebaixamento do nível de consciência, necessidade contínua de transfusão sem melhora pressórica, sangramento difuso (sinal de coagulopatia).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo de isquemia quente do membro com torniquete não deve ultrapassar 2 horas para maximizar a chance de salvamento do membro. NUNCA afrouxe o torniquete no Pronto-Socorro sem o cirurgião presente e preparado para intervenção.

⚠️ TRÍADE LETAL DO TRAUMA: O paciente já apresenta hipotermia (35.8°C) e choque (risco de acidose e coagulopatia). O aquecimento ativo e a transfusão balanceada (1:1:1) são tão importantes quanto o controle do sangramento.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico (Imediato) → Pós-operatório em UTI Trauma.

Especialista: Cirurgia Vascular e Ortopedia (para avaliação de lesão óssea associada no intraoperatório).

Reavaliação: Gasometria, lactato e coagulograma a cada 1 hora durante a ressuscitação inicial. Monitorar sinais de Síndrome Compartimental no membro afetado após a reperfusão cirúrgica.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 11ª Ed. / ACS COT) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Choque hemorrágico classe III por lesão arterial de membro inferior

Diferenciais esperados:

Lesão de artéria femoral
Lesão venosa isolada
Choque neurogênico associado

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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