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Choque hemorrágico classe IV por fratura instável de pelve (indicação de angioembolização ou packing pré-peritoneal) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 43 anos, atropelamento por veículo, politrauma. Fratura instável do anel pélvico (APC tipo III) com diástase da sínfise púbica >2.5cm e fratura sacroilíaca bilateral. Sangramento volumoso. FAST discretamente positivo. Hb 7.0 (queda de 12 para 7 em 1 hora), lactato 6.0, INR 1.5, fibrinogênio 120. Já recebeu 2 concentrados de hemácias e 1L de cristaloide. PA 75/40, FC 150, FR 30, T 35.5°C, Glasgow 14. Cinta pélvica aplicada com melhora discreta.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 43 anos, vítima de trauma contuso de alta energia (atropelamento), apresentando choque hemorrágico Classe IV e sinais claros da Tríade Letal (hipotermia 35.5°C, coagulopatia com INR 1.5/Fibrinogênio 120, e acidose inferida pelo lactato 6.0). O foco primário do sangramento é uma fratura pélvica instável (APC tipo III), com resposta hemodinâmica refratária à ressuscitação inicial e aplicação de cinta pélvica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico Grau IV + Coagulopatia Induzida pelo Trauma secundários a Fratura Pélvica Instável (APC III) — Confiança: 99%

Justificativa: Perda volêmica estimada > 40% (FC 150, PA 75/40, confusão mental leve/Glasgow 14). A fratura APC III (lesão em "livro aberto" grave) rompe o plexo venoso pré-sacral e frequentemente ramos arteriais (ex: artéria ilíaca interna), causando hemorragia retroperitoneal maciça. A queda abrupta da Hb e o alargamento do INR confirmam o esgotamento de fatores.

Correlação: [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols) (10ª/11ª Edição) - Manejo do Choque e Trauma Pélvico.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Hemorragia Intra-abdominal	60%	FAST discretamente positivo, trauma de alta energia.	O volume principal de perda parece ser retroperitoneal (pelve).
2	Choque Obstrutivo (Pneumotórax/Tamponamento)	20%	Taquicardia extrema, hipotensão, taquipneia.	Ausência de relato de turgência jugular; FAST (se janela cardíaca normal) afasta tamponamento.
3	Choque Neurogênico	5%	Trauma de alta energia (risco de TRM).	Taquicardia extrema (choque neurogênico cursa com bradicardia ou FC normal).

Não Esqueça: Hemorragia Arterial Ativa vs. Venosa. Embora 80% dos sangramentos pélvicos sejam venosos/ósseos, a instabilidade hemodinâmica refratária em APC III sugere fortemente lesão arterial associada (artéria pudenda interna, glútea superior ou obturatória).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Score ABC (Assessment of Blood Consumption): Positivo (FC > 120, PA sistólica < 90, FAST positivo, trauma penetrante não aplicável). Score 3/4 = Indicação absoluta de Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial com Eletrólitos: Avaliar Base Excess (BE), pH e Cálcio Iônico (iCa2+).

Tromboelastografia (TEG) ou ROTEM: Padrão-ouro para guiar a reposição de hemocomponentes na coagulopatia do trauma (se disponível).

eFAST: Repetir para avaliar progressão do líquido livre abdominal e descartar pneumotórax.

Imagem:

Radiografia de Tórax AP: Na sala de trauma.

⚠️ NÃO ENVIAR À TOMOGRAFIA: Paciente instável (PA 75/40). A TC ("túnel da morte") está contraindicada até estabilização ou controle de danos.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): Proporção 1:1:1 (Concentrado de Hemácias : Plasma Fresco Congelado : Plaquetas).

Suspender Cristaloides: O paciente já recebeu 1L. Mais cristaloides piorarão a coagulopatia por diluição e a hipotermia.

Hipotensão Permissiva: Alvo de PAS 80-90 mmHg ou PAM 65 mmHg (evita "estourar" coágulos recém-formados).

Revisão da Cinta Pélvica: Garantir que está posicionada sobre os trocânteres maiores dos fêmures, e NÃO sobre as cristas ilíacas.

Controle Térmico Agressivo: Manta térmica (Bair Hugger), infusor rápido com aquecedor de fluidos (ex: Belmont/Level 1), ambiente aquecido.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 10 min	1ª dose. Fazer em até 3h do trauma. Seguir com 1g em 8h.*
Fibrinogênio (Concentrado ou Crioprecipitado)	3 a 4g (Conc.) ou 10 U (Crio)	IV	Conforme fabricante	Infusão rápida	Alvo: Fibrinogênio > 150-200 mg/dL.
Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10mL)	IV	Direto ou em 50mL SF 0,9%	Correr em 5 min	Fazer a cada 3-4 bolsas de sangue para evitar toxicidade pelo citrato.

*\*Nota: Alguns protocolos institucionais recentes adotam 2g IV em bolus único (estudo PATCH-Trauma), mas a diretriz clássica do CRASH-2 (1g + 1g) segue como padrão no ATLS.*

Estratégia Definitiva

O paciente está *in extremis* e refratário. Necessita de controle mecânico de danos imediato.

1. REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta):

Indicação: Ponte para cirurgia/angiografia em choque hemorrágico subdiafragmático.

Posição: Zona 3 (bifurcação aórtica) para trauma pélvico isolado. Se o FAST positivar fortemente (sugerindo sangramento abdominal associado), insuflar na Zona 1 (aorta torácica descendente).

2. Empacotamento Pélvico Pré-peritoneal (PPP):

Indicação: Instabilidade hemodinâmica persistente apesar da cinta pélvica e PTM. Realizado no Centro Cirúrgico.

Pode ser associado à fixação externa da pelve (ortopedia).

3. Angioembolização Pélvica:

Indicação: Sangramento arterial demonstrado ou suspeito.

Contraindicação relativa: Paciente excessivamente instável para a sala de hemodinâmica (o PPP é mais rápido e pode ser feito simultaneamente à laparotomia, se necessária).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: PAM > 65 mmHg, clareamento do lactato, reversão do déficit de bases (BE tendendo a zero), diurese > 0.5 mL/kg/h, temperatura > 36°C.

Sinais de Falha: Necessidade contínua de transfusão sem melhora da PAM, acidose refratária (pH < 7.1).

Escalonamento: Se o paciente for à laparotomia/empacotamento e mantiver choque vasoplégico pós-reanimação volêmica adequada, considerar Noradrenalina em baixas doses para manter tônus vascular, mas *nunca* como substituto de volume.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TRÍADE LETAL: O paciente já apresenta hipotermia e coagulopatia. Se a temperatura cair < 35°C, a cascata de coagulação cessa completamente, tornando qualquer cirurgia fútil sem reaquecimento simultâneo.

⚠️ ALERTA DE CÁLCIO: A hipocalcemia induzida pela transfusão maciça (citrato) deprime o inotropismo cardíaco e agrava o choque. Monitore o iCa2+ rigorosamente.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico Imediato (para Empacotamento Pélvico / Fixação Externa) ou Sala de Hemodinâmica (se protocolo institucional priorizar angioembolização e equipe estiver pronta na porta).

Especialistas: Acionar simultaneamente Cirurgia do Trauma, Ortopedia e Radiologia Intervencionista.

Pós-operatório: UTI Trauma para reanimação contínua, correção da coagulopatia e reaquecimento.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos do ATLS 11ª Ed. e diretrizes de Transfusão Maciça, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Choque hemorrágico classe IV por fratura instável de pelve (indicação de angioembolização ou packing pré-peritoneal)

Diferenciais esperados:

Hemorragia intra-abdominal associada
Lesão vascular ilíaca
Retroperitônio com sangramento venoso sacral

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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