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Choque séptico refratário por peritonite bacteriana espontânea (PBE) em cirrótico com CIVD e falência multiorgânica — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, DM2, HAS, cirrose hepática alcoólica Child B e DRC estágio 3, dá entrada no PS com febre 39°C, calafrios, hipotensão refratária a volume (3L de cristaloide). PA 65x35 após volume, FC 125, FR 28, SpO2 91%, T 39°C, Glasgow 11. Labs: lactato 7.5 mmol/L, leucócitos 2.800 (leucopenia), plaquetas 48.000, INR 2.8, BT 6.5, creatinina 4.2 (basal 1.8), fibrinogênio 120. SOFA score estimado: 14. Hemocultura e urocultura colhidas. Paracentese com PMN >500.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, cirrótico Child B e DRC estágio 3, apresentando choque séptico refratário a volume (foco abdominal confirmado por PBE), disfunção de múltiplos órgãos (LRA KDIGO 3, coagulopatia grave/CIVD, encefalopatia) e hiperlactatemia grave (7.5 mmol/L). SOFA estimado de 14 (mortalidade > 90%).

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Séptico de Foco Abdominal (Peritonite Bacteriana Espontânea - PBE) com Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A contagem de polimorfonucleares (PMN) > 250 cels/mm³ no líquido ascítico sela o diagnóstico de PBE. A hipotensão refratária a 30mL/kg de cristaloide associada a lactato > 2 mmol/L preenche os critérios do Sepsis-3 para Choque Séptico.
  • Complicações Ativas:
  • Síndrome Hepatorrenal (HRS-AKI) / LRA associada à Sepse: Salto de creatinina de 1.8 para 4.2 mg/dL.
  • Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): Plaquetopenia severa (48.000), INR alargado (2.8) e consumo de fibrinogênio (120 mg/dL).
  • Encefalopatia Hepática/Séptica: Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 11).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Insuficiência Adrenal Relativa (CIRCI)80%Choque refratário a volume, cirrose avançada, sepse grave.Nenhum (altamente provável como comorbidade associada).
    2Peritonite Secundária (Perfuração)15%Choque séptico grave, dor abdominal.Ausência de dados bioquímicos do LA (Critérios de Runyon) para confirmação.
    3Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Oculta10%Cirrótico, coagulopata severo, hipotensão.Foco infeccioso claro (PBE), ausência de melena/hematêmese relatada.
    Não Esqueça: Peritonite Secundária. Em cirróticos com PBE que evoluem com choque refratário e polimicrobismo na cultura, é mandatório descartar perfuração de víscera oca.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Sepsis-3: Preenchido (Necessidade de vasopressor para PAM > 65 + Lactato > 2 após volume).
  • Critérios Diagnósticos de PBE: Preenchido (PMN > 500 cels/mm³).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial: Avaliar grau de acidose metabólica, pO2 e pCO2.
  • US-POC (POCUS): Avaliar VExUS (tolerância a fluidos), contratilidade miocárdica e descartar pneumoperitônio.
  • Glicemia Capilar: Descartar hipoglicemia como causa do Glasgow 11.

    • Laboratoriais: *(Pedido gerado via sistema TUSS)*

  • Cultura do Líquido Ascítico: OBRIGATÓRIO inocular 10 mL do líquido ascítico em frascos de hemocultura (aeróbio/anaeróbio) na beira do leito (aumenta a sensibilidade de 40% para 90%).
  • Bioquímica do Líquido Ascítico: Proteínas Totais, LDH e Glicose (Critérios de Runyon para afastar peritonite secundária).
  • Perfil de Coagulação Completo: Fibrinogênio, D-Dímero, TTPA.
  • Albumina Sérica: Para cálculo exato de reposição.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign 2021](protocol:ssc-2021)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Via Aérea: Considerar Intubação Orotraqueal (IOT) precoce. Paciente com Glasgow 11, choque refratário, encefalopatia e risco altíssimo de broncoaspiração. Utilizar drogas cardioestáveis (Ketamina + Rocurônio).
  • Acessos: Obter Acesso Venoso Central (CVC) em veia jugular interna ou subclávia (guiado por USG devido à coagulopatia) + Linha Arterial (PAI) para monitorização contínua da PAM.
  • Monitorização: Sonda vesical de demora (SVD) para controle rigoroso do débito urinário.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Noradrenalina (Hemitartarato)0,05 a 0,1 mcg/kg/min (Inicial)IV (CVC)4 ampolas (16mg/16mL) em 234mL SG 5%Contínuo1ª Linha. Titular para PAM ≥ 65 mmHg.
    2. Meropenem (Meronem®)1g (Dose de Ataque)IVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 min*Broad-spectrum* imediato. Cefotaxima isolada é insuficiente para choque séptico grave em cirrótico.
    3. Albumina Humana 20%1,5 g/kg (Aprox. 100g para 70kg)IVFrascos de 50mL (10g/frasco). Usar 10 frascos.Correr em 6hOBRIGATÓRIO no D1 da PBE para prevenir/tratar SHR. Repetir 1,0 g/kg no D3.
    4. Hidrocortisona (Solu-Cortef®)200 mg/diaIV50mg IV 6/6h ou 200mg em 100mL SF 0,9% em BIC 24hContínuoIndicado por choque refratário (CIRCI).
    5. Vasopressina (Encrise®)0,03 U/minIV (CVC)2 ampolas (40U) em 100mL SF 0,9%Contínuo2ª Linha. Iniciar se dose de Noradrenalina ultrapassar 0,25 - 0,5 mcg/kg/min.

    Estratégia Definitiva

  • Controle do Foco: O tratamento da PBE é eminentemente clínico (antibioticoterapia + albumina). Não há indicação de drenagem cirúrgica a menos que se confirme peritonite secundária.
  • Suporte Renal: Acionar Nefrologia para início de Terapia Renal Substitutiva (Hemodiálise Contínua - CRRT ou SLED). Paciente com LRA KDIGO 3, anúrico/oligúrico, com sobrecarga hídrica (3L de volume já infundidos) e choque refratário.
  • Manejo da Coagulopatia: NÃO transfundir plaquetas, plasma fresco (PFC) ou crioprecipitado apenas para corrigir exames laboratoriais. A transfusão está indicada APENAS se houver sangramento ativo grave ou antes de procedimentos invasivos (ex: passagem de CVC sem USG).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Clareamento do lactato (> 20% a cada 2-4h), PAM mantida > 65 mmHg com queda na demanda de vasopressores, melhora do débito urinário (> 0.5 mL/kg/h).
  • Sinais de Falha/Piora: Aumento da dose de Noradrenalina > 1 mcg/kg/min, sangramento ativo (CIVD franca), rebaixamento adicional do sensório.
  • Escalonamento: Se refratário à Noradrenalina + Vasopressina + Hidrocortisona, considerar Adrenalina (0,02 a 0,05 mcg/kg/min) como inotrópico/vasopressor de resgate, guiado por POCUS (avaliar disfunção miocárdica associada à sepse).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE DIAGNÓSTICO: Aplique os Critérios de Runyon no líquido ascítico. Se preencher 2 dos 3 critérios (Proteína Total > 1 g/dL, Glicose < 50 mg/dL, LDH > Limite Superior do Soro), assuma Peritonite Secundária, associe Metronidazol 500mg IV 8/8h e acione a Cirurgia Geral imediatamente.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: O Meropenem requer ajuste para a função renal (DRC/LRA). A dose de ataque é plena (1g), mas as doses de manutenção devem ser ajustadas para o Clearance de Creatinina atual (geralmente 500mg IV 12/12h ou 24/24h dependendo do método dialítico escolhido).
  • ⚠️ ALERTA DE VOLUME: Suspenda imediatamente a infusão de cristaloides. O paciente já recebeu 3L, apresenta disfunção renal severa e cirrose. Fluidos adicionais irão piorar a congestão venosa, agravar a lesão renal (VExUS alto) e aumentar a ascite.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: UTI Imediata (Box de Emergência / Sala Vermelha até a vaga).
  • Especialistas: Acionar Medicina Intensiva (vaga), Nefrologia (diálise de urgência) e Infectologia (acompanhamento de culturas).
  • Reavaliação: Gasometria e Lactato a cada 2 horas. Monitorização neurológica contínua.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Choque séptico refratário por peritonite bacteriana espontânea (PBE) em cirrótico com CIVD e falência multiorgânica

    Diferenciais esperados:
    • Peritonite bacteriana secundária
    • Hepatite alcoólica aguda
    • Síndrome hepatorrenal tipo 1

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: