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Cirrose hepática alcoólica descompensada (Child-Pugh C) — ascite + encefalopatia hepática grau I + hipertensão portal — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, etilista pesado há 25 anos (>100g etanol/dia), internado com ascite volumosa, icterícia e edema de MMII. PA 95x55, FC 90, FR 18, SpO2 96%, T 36.8°C, Glasgow 14 (flapping positivo leve). Hepatomegalia endurecida, esplenomegalia palpável 4cm, circulação colateral tipo cabeça de medusa, ascite tensa, edema 3+/4+. Labs: albumina 2.0, BT 4.5, INR 1.8, plaquetas 65.000, Hb 9.5, creatinina 1.5, Na+ 125. GASA 1.5 (transudato). Child-Pugh C (12 pontos). MELD 22. USG: fígado heterogêneo, nodular, veia porta 16mm, esplenomegalia.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, com histórico de etilismo pesado crônico, apresentando quadro clássico de cirrose hepática descompensada. Evidencia-se ascite tensa (GASA > 1.1, indicando hipertensão portal), encefalopatia hepática grau I-II (flapping, Glasgow 14), icterícia, hiponatremia hipervolêmica (Na+ 125), plaquetopenia severa e lesão renal aguda (Cr 1.5). Hemodinâmica limítrofe (PA 95x55). Escore Child-Pugh C (12) e MELD 22 indicam doença hepática em estágio terminal com alta mortalidade em 90 dias.

Hipótese Diagnóstica Principal

Cirrose Hepática Alcoólica Descompensada com Hipertensão Portal Severa — Confiança: 99%

  • Justificativa: História de etilismo, estigmas de hepatopatia crônica (cabeça de medusa, icterícia), USG com fígado nodular e veia porta dilatada (16mm), GASA 1.5 (transudato portal).
  • Complicações Atuais: Encefalopatia hepática, ascite refratária/tensa, hiponatremia dilucional e provável Síndrome Hepatorrenal (SHR) ou Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)70%Ascite volumosa, encefalopatia, LRA, cirrose avançada.Ausência de febre (porém, cirróticos frequentemente são hipotérmicos/afebris na PBE).
    2Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa50%Plaquetas 65k, INR 1.8, porta 16mm, Hb 9.5.Ausência de hematêmese ou melena relatada (pode ser oculta).
    3Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA)80%Cr 1.5, ascite, hiponatremia, cirrose avançada.Necessita exclusão de hipovolemia (teste com albumina) e choque.
    4Carcinoma Hepatocelular (CHC)40%Fígado nodular e heterogêneo ao USG, idade, cirrose.Ausência de massa focal descrita no USG (requer TC trifásica).
    5Hepatite Alcoólica Aguda superajuntada60%Etilismo ativo, BT 4.5, icterícia.Necessita de relação AST/ALT > 2 e exclusão de outras causas.
    Não Esqueça: A Síndrome de Abstinência Alcoólica (Delirium Tremens) pode se sobrepor ou mimetizar a piora da encefalopatia hepática nos próximos dias de internação.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Child-Pugh: C (12 pontos) - Sobrevida em 1 ano de ~45%.
  • MELD: 22 - Mortalidade em 3 meses de ~20%. Indicação formal de avaliação para transplante hepático.

    • Exames Complementares (Prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Paracentese Diagnóstica (Obrigatória): Coletar líquido ascítico para contagem de polimorfonucleares (PMN) e cultura (inocular em frascos de hemocultura na beira do leito). *PMN > 250/mm³ confirma PBE.*
  • ECG: Avaliar prolongamento de QT (comum na cirrose) antes de iniciar medicações.

    • Laboratoriais:

  • Sangue: Hemoculturas (2 amostras), Ureia, Eletrólitos completos (K+, Mg++, Ca++), Gasometria arterial (lactato), Alfa-fetoproteína (AFP).
  • Urina: EAS (Urina tipo 1) e Na+ urinário (para diferenciar LRA pré-renal de SHR).

    • Imagem/Endoscopia:

  • Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Rastreio/profilaxia de varizes esofagogástricas (fazer nas primeiras 24-48h).
  • TC de Abdome Trifásica: Rastreio de CHC e avaliação de trombose de veia porta.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, acesso venoso periférico calibroso.
  • Posicionamento: Decúbito elevado (30-45°) para conforto respiratório devido à ascite tensa.
  • Dieta: Normocalórica, Normoproteica (1.2 a 1.5 g/kg/dia - *NÃO restringir proteína*, piora desnutrição e mortalidade). Restrição de sódio (2g/dia).
  • Restrição Hídrica: Apenas se Na+ < 125 mEq/L (no caso, 125, manter restrição leve de 1.000 a 1.500 mL/dia).
  • Suspensão de Fármacos: SUSPENDER diuréticos (devido à Cr 1.5 e Na 125), AINEs, iECA/BRA e nefrotóxicos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Lactulose (Pepsamar, Lactulona)20-30 mL a cada 8hVO/SNEXarope 667mg/mL (puro ou com água)ImediatoTitular para 2 a 3 evacuações pastosas/dia. 1ª linha para encefalopatia.
    Albumina Humana 20%1 g/kg/dia (Máx 100g)IVFrasco 20% (50mL = 10g). Infundir puro.D1 e D2Expansão volêmica para diagnóstico diferencial de SHR vs LRA pré-renal.
    Cefotaxima OU Ceftriaxona (Rocefin)2g a cada 12h (Cefotaxima) ou 2g/dia (Ceftriaxona)IVDiluir em 100mL SF 0,9%Após paracenteseSE PMN > 250 no líquido ascítico (Tratamento empírico de PBE).

    Estratégia Definitiva

    1. Manejo da Ascite Tensa e LRA (Protocolo AASLD/EASL):

  • Paracentese de Alívio (LVP): Realizar esvaziamento da ascite tensa para melhora respiratória e hemodinâmica (descompressão esplâncnica).
  • Reposição de Albumina Pós-Paracentese: Se retirar > 5 Litros, repor 8g de Albumina 20% para cada litro de ascite retirado (Ex: tirou 6L = repor 48g de albumina = ~5 frascos de 50mL a 20%).
  • Desafio de Volume (LRA): Manter Albumina 1g/kg/dia por 48h. Se a creatinina não retornar a < 1.5 mg/dL, confirma-se Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA).

    • 2. Tratamento da Síndrome Hepatorrenal (Se confirmada após 48h):

  • Iniciar Vasoconstritor esplâncnico + Albumina.
  • Terlipressina (Glypressin): 1 a 2 mg IV a cada 4-6h (ou infusão contínua 2mg/dia, titulando até 12mg/dia) + Albumina 20-40g/dia.
  • *Alternativa (se Terlipressina indisponível/contraindicada):* Noradrenalina em infusão contínua (alvo PAM > 10 mmHg do basal) + Albumina.

    • 3. Profilaxia Secundária de Encefalopatia:

  • Se refratário à Lactulose, associar Rifaximina (Flonorm) 400mg VO 8/8h ou 550mg VO 12/12h (off-label no Brasil, mas padrão-ouro internacional). Alternativa: Metronidazol ou Neomicina (cuidado com nefrotoxicidade).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Melhora do nível de consciência (Glasgow 15, sem flapping), redução da creatinina para níveis basais, controle do volume ascítico.
  • Sinais de Falha/Piora: Rebaixamento de Glasgow (necessidade de IOT para proteção de via aérea), sangramento digestivo, anúria.
  • Tempo de Reavaliação: Neurológico a cada 4h. Função renal e eletrólitos a cada 24h.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: É um erro comum restringir proteínas na dieta do cirrótico com encefalopatia. A desnutrição piora o prognóstico. A restrição proteica está proscrita pelas diretrizes atuais.
  • ⚠️ ALERTA HEMODINÂMICO: Paciente com PA 95x55. O uso de diuréticos (Espironolactona/Furosemida) neste momento agravará a lesão renal e a hipoperfusão. Estão contraindicados até resolução da LRA.
  • ⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: Plaquetas 65.000 e INR 1.8. Não corrigir rotineiramente com plasma ou plaquetas para procedimentos de baixo risco (como paracentese), pois o cirrótico possui reequilíbrio hemostático (deficiência de fatores pró e anticoagulantes).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade de Cuidados Intermediários (Semi-intensiva) devido ao risco de rebaixamento de via aérea, LRA e necessidade de monitorização hemodinâmica.
  • Especialista: Acionar Hepatologia/Gastroenterologia e equipe de Transplante Hepático (MELD > 15 é indicação de avaliação).
  • Profilaxia de Abstinência: Monitorar escore CIWA-Ar. Se sinais de abstinência, usar Diazepam ou Lorazepam (preferível na hepatopatia por não ter metabolismo hepático ativo) com extrema cautela devido à encefalopatia.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AASLD/EASL Guidelines for Decompensated Cirrhosis) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Cirrose hepática alcoólica descompensada (Child-Pugh C) — ascite + encefalopatia hepática grau I + hipertensão portal

    Diferenciais esperados:
    • Hepatocarcinoma complicando cirrose
    • Síndrome de Budd-Chiari
    • Cirrose por NASH
    • Esquistossomose hepatoesplênica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: