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Colangite aguda grave (Tóquio III) por coledocolitíase — indicação de CPRE urgente — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 58 anos, dor em HCD há 3 dias com icterícia progressiva, febre com calafrios e confusão mental (pentade de Reynolds). BT 12 (BD 9.5), FA 650, GGT 800, leucócitos 22.000. USG: dilatação de via biliar intra e extra-hepática (colédoco 14mm) com cálculo impactado no colédoco distal de 12mm. PA 80/50, FC 130, FR 24, T 39.5°C, Glasgow 13.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher de 58 anos apresentando quadro clássico de Pêntade de Reynolds (dor em hipocôndrio direito, icterícia, febre, hipotensão e confusão mental) com evolução de 3 dias. A ultrassonografia confirma o fator causal mecânico: coledocolitíase distal obstrutiva com dilatação a montante. O quadro configura emergência infecciosa e hemodinâmica grave.

Hipótese Diagnóstica Principal

Colangite Aguda Grave (Grau III) + Choque Séptico — Confiança: 99%

Justificativa: A paciente preenche todos os critérios da Pêntade de Reynolds, que é patognomônica de colangite supurativa aguda. Apresenta disfunção orgânica múltipla: neurológica (Glasgow 13), cardiovascular (PA 80/50, PAM ~60 mmHg) e hepática (BT 12).

Correlação: Preenche os critérios diagnósticos definitivos do *Tokyo Guidelines 2018 (TG18)* para Colangite Aguda (Inflamação sistêmica + Colestase + Imagem positiva) e é classificada como Grau III (Grave) devido à disfunção cardiovascular e neurológica associada. [Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign](protocol:ssc-2021).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Pancreatite Aguda Biliar	40%	Cálculo impactado em colédoco distal, dor abdominal.	Ausência de relato de dor em faixa; quadro infeccioso/obstrutivo domina.
2	Abscesso Hepático	15%	Febre, calafrios, dor em HCD, leucocitose.	USG não descreve lesão focal hepática; icterícia tão expressiva é rara.
3	Colecistite Aguda	10%	Dor em HCD, febre, leucocitose.	Icterícia franca (BT 12) e dilatação de vias biliares indicam problema no colédoco, não apenas na vesícula.

Não Esqueça: A coexistência de Pancreatite Aguda Biliar é altamente provável devido à impactação do cálculo na ampola de Vater. A dosagem de Lipase é mandatória.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Tokyo Guidelines 2018 (TG18): Diagnóstico definitivo estabelecido (A: Febre/Leucocitose + B: Icterícia/Provas hepáticas alteradas + C: Dilatação biliar/Cálculo no USG).

qSOFA / SOFA: Paciente apresenta qSOFA = 2 (Glasgow < 15, PAS < 100). Necessita exames para cálculo completo do SOFA.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria arterial com Lactato (avaliar perfusão tecidual e acidose metabólica).

Glicemia capilar (descartar hipoglicemia como causa do rebaixamento).

ECG de 12 derivações (avaliar isquemia secundária ao choque - Tipo 2).

Laboratoriais (Pedido gerado no sistema):

Hemoculturas (2 amostras): Coletar IMEDIATAMENTE antes da antibioticoterapia.

Lipase: Descartar pancreatite biliar associada.

Hemograma completo, Ureia, Creatinina, Eletrólitos (Na, K, Mg, Ca): Avaliação de disfunção orgânica (SOFA).

Coagulograma (TAP/TTPA/INR): Mandatório para programação de intervenção endoscópica (CPRE).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0 - Pacote de 1 Hora da Sepse)

MOV: Monitorização contínua (ECG, PA não invasiva a cada 5 min, SpO2).

Oxigenoterapia: Cateter nasal 2-4 L/min se SpO2 < 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Ressuscitação Volêmica: Iniciar Ringer Lactato 30 mL/kg em infusão rápida (correr em até 3 horas). *Atenção: reavaliar congestão pulmonar a cada 500mL devido à idade.*

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Monitorar débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha: Piperacilina + Tazobactam (Tazocin®)	4,5 g 6/6h	IV	Diluir 1 FA em 20mL AD, transferir para 100mL SF 0,9%	Infusão estendida (4h)	Coletar hemoculturas ANTES. Cobre Gram-negativos entéricos e anaeróbios.
Alternativa (Alergia a Penicilina): Meropenem (Meronem®)	1 g 8/8h	IV	Diluir 1 FA em 20mL AD, transferir para 100mL SF 0,9%	Infusão em 30 min	Indicado pelo TG18 para Colangite Grau III.
Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina)	0,05 a 0,1 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mL) + 234mL SG 5% (Conc: 64 mcg/mL)	Bomba de Infusão	Iniciar IMEDIATAMENTE se PAM < 65 mmHg não responder aos fluidos iniciais.
Dipirona (Novalgina®)	1 g	IV	Diluir 1 ampola (2mL) em 10mL AD	Infusão lenta (3-5 min)	Controle térmico (T 39.5°C) para reduzir consumo de O2.

Estratégia Definitiva

Descompressão Biliar de Urgência: A paciente necessita de CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) com esfincterotomia e extração do cálculo ou passagem de prótese biliar.

Janela Terapêutica: O mais rápido possível, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas. A descompressão é a única medida capaz de reverter o choque séptico de foco biliar refratário.

Critérios de indicação: Colangite Aguda Grau III (Tóquio 2018).

Alternativa se falha/indisponibilidade da CPRE: Drenagem Biliar Transhepática Percutânea (PTBD) guiada por USG/TC, ou exploração cirúrgica das vias biliares (maior morbimortalidade no choque).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, clareamento do lactato (> 20% em 2-4h), débito urinário > 0,5 mL/kg/h, melhora do nível de consciência.

Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressor, rebaixamento progressivo do Glasgow (necessidade de IOT), acidose refratária.

Escalonamento: Se PAM < 65 mmHg mesmo com Noradrenalina > 0,25 mcg/kg/min, associar Vasopressina 0,03 U/min IV.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Antibioticoterapia deve ser iniciada na primeira hora do reconhecimento do choque. A mortalidade aumenta 7,6% a cada hora de atraso.

⚠️ ALERTA PROCEDIMENTAL: Não aguardar a resolução completa do choque para indicar a CPRE. A descompressão biliar é parte fundamental do tratamento do choque nesta paciente (controle do foco).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) ou Sala Vermelha até transferência.

Especialista: Acionar Gastroenterologia/Endoscopia Digestiva IMEDIATAMENTE para programação da CPRE de urgência. Acionar Cirurgia Geral como backup.

Reavaliação: Sinais vitais a cada 15 minutos até estabilização hemodinâmica. Reavaliar lactato a cada 2-4 horas.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Tokyo Guidelines 2018 / Surviving Sepsis Campaign 2021) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Colangite aguda grave (Tóquio III) por coledocolitíase — indicação de CPRE urgente

Diferenciais esperados:

Colecistite aguda complicada
Colangiocarcinoma
Abscesso hepático com obstrução biliar

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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