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Colecistite aguda litiásica (Tóquio II — moderada) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 55 anos, IMC 35, multípara, dor tipo cólica em HCD pós-prandial há 6 meses com piora intensa nas últimas 12 horas. Murphy positivo. Icterícia leve (BT 3.2, BD 2.5). USG: vesícula distendida com paredes espessadas (6mm), cálculo impactado no infundíbulo de 1.5cm, sombra acústica posterior. Colédoco de 8mm. Leucócitos 13.000. PA 140/90, FC 98, FR 18, T 38.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 55 anos, obesa (IMC 35), multípara, apresentando dor em hipocôndrio direito (HCD) com piora aguda, febre (38.5°C), icterícia de padrão obstrutivo (BD > BI) e leucocitose. USG confirma colecistite aguda calculosa (parede 6mm, cálculo impactado) e sugere obstrução de via biliar principal (colédoco dilatado a 8mm). O quadro configura a Tríade de Charcot (dor em HCD, febre e icterícia).

Hipótese Diagnóstica Principal

Colecistite Aguda Calculosa associada à Coledocolitíase e Colangite Aguda — Confiança: 95%

Justificativa: A paciente preenche critérios definitivos para Colecistite Aguda pelos *Tokyo Guidelines 2018 (TG18)*: sinais locais (Sinal de Murphy, dor em HCD), sinais sistêmicos (febre, leucocitose) e achados de imagem (parede espessada > 3mm, cálculo impactado). A presença concomitante de icterícia (BD 2.5) e dilatação do colédoco (8mm) indica passagem de cálculo para a via biliar principal (coledocolitíase), culminando em infecção ascendente (Colangite Aguda), evidenciada pela Tríade de Charcot.

Score Clínico (TG18 para Colecistite): Grau II (Moderada) — devido à leucocitose > 10.000 e provável massa/inflamação local acentuada.

Score Clínico (TG18 para Colangite): Grau II (Moderada) — febre, icterícia e dor, sem disfunção orgânica no momento.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Pancreatite Aguda Biliar	40%	Cálculo biliar, dor em andar superior, icterícia.	Dor descrita como cólica em HCD (e não em faixa), ausência de vômitos incoercíveis relatados. Necessita de Lipase para descartar.
2	Síndrome de Mirizzi	30%	Cálculo impactado no infundíbulo (1.5cm), icterícia obstrutiva, colédoco dilatado.	A dilatação do colédoco (8mm) geralmente afasta Mirizzi tipo I (onde o colédoco estaria normal abaixo da compressão), sugerindo coledocolitíase verdadeira.
3	Úlcera Péptica Perfurada	10%	Dor abdominal aguda, leucocitose.	Ausência de abdome em tábua, USG já definiu o foco biliar, icterícia não é típica.

Não Esqueça: A sobreposição de Colangite Aguda é a principal causa de mortalidade a curto prazo neste cenário. A descompressão da via biliar é tempo-dependente.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Tokyo Guidelines 2018 (TG18): Preenche critérios A (Inflamação sistêmica), B (Colestase) e C (Imagem) para Colangite Aguda.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar, ECG (avaliação pré-operatória básica).

Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema TUSS):

Transaminases (AST/ALT), Fosfatase Alcalina e Gama-GT: Para confirmar e quantificar o padrão colestático e lesão hepatocelular secundária.

Lipase: Mandatório para descartar pancreatite aguda biliar associada.

Proteína C Reativa (PCR): Marcador inflamatório para estadiamento de gravidade (TG18).

Coagulograma (TAP/RNI, TTPA): Avaliação de risco de sangramento pré-operatório (colestase pode causar deficiência de Vitamina K).

Hemocultura (2 amostras): Coletar *antes* do início da antibioticoterapia devido ao pico febril (38.5°C).

Imagem:

Colangiorressonância Magnética (ColangioRM): Padrão-ouro não invasivo para confirmar a coledocolitíase antes da abordagem cirúrgica/endoscópica.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Dieta: Jejum absoluto (NPO) imediato visando procedimento endoscópico/cirúrgico.

Acesso e Hidratação: Acesso venoso periférico calibroso. Iniciar Ringer Lactato 500mL a 1000mL em 1 hora, seguido de manutenção, ajustando conforme débito urinário.

Monitorização: Sinais vitais contínuos (risco de choque séptico por colangite).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Dipirona (Novalgina®)	1g (2mL)	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%	Lento (3-5 min)	Analgesia de 1ª linha e antitérmico. 6/6h.
2. Escopolamina (Buscopan®)	20mg (1mL)	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%	Lento (3-5 min)	Antiespasmódico. Pode associar à Dipirona. 8/8h.
3. Tramadol (Tramal®)	50-100mg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infusão em 20 min	Resgate se dor refratária. Associar antiemético.
4. Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	4-8mg	IV	Sem diluição (direto)	Lento (2 min)	Profilaxia de náuseas (especialmente se usar Tramadol).
5. Ceftriaxona (Rocefin®)	2g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infusão em 30 min	Antibioticoterapia empírica (TG18). Dose única diária.
6. Metronidazol (Flagyl®)	500mg	IV	Bolsa pronta (100mL)	Infusão em 30-60 min	Cobertura para anaeróbios. 8/8h.

*Nota sobre Antibióticos:* A associação de Ceftriaxona + Metronidazol é a 1ª linha recomendada pelos *Tokyo Guidelines 2018* para infecção biliar comunitária de gravidade moderada (Grau II). Alternativa de 2ª linha: Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®) 4.5g IV 8/8h (se infecção hospitalar ou uso prévio de ATB).

Estratégia Definitiva

A paciente possui indicação de abordagem combinada (Endoscópica + Cirúrgica):

1. CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica):

Indicação: Alta probabilidade de coledocolitíase (icterícia + colédoco dilatado + colangite).

Objetivo: Papilotomia e extração do cálculo do colédoco, drenagem da via biliar.

2. Colecistectomia Videolaparoscópica (CVL):

Indicação: Tratamento definitivo da colecistite aguda.

Janela Terapêutica: Idealmente na mesma internação, logo após a resolução da coledocolitíase pela CPRE (ou em "rendez-vous" intraoperatório, dependendo da expertise local).

Contraindicações à CVL imediata: Instabilidade hemodinâmica franca (choque séptico), onde a drenagem percutânea (colecistostomia) seria a ponte. (Não é o caso atual).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução da febre em 24-48h, queda progressiva da bilirrubina e leucocitose, melhora da dor.

Sinais de falha/piora: Hipotensão, alteração do nível de consciência (sinais de sepse grave/choque), sugerindo falha do tratamento clínico e necessidade de descompressão biliar de urgência (< 24h).

Tempo de reavaliação: Sinais vitais a cada 4 horas. Curva laboratorial em 24h.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A Colangite Aguda associada pode evoluir rapidamente para sepse biliar grave. O início do antibiótico deve ocorrer na primeira hora após a admissão e coleta de culturas.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar o uso de AINEs (ex: Cetoprofeno, Tenoxicam) neste momento devido ao risco de disfunção renal associada à sepse e potencial necessidade de intervenção cirúrgica iminente (risco de sangramento).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria Cirúrgica (com monitorização rigorosa). Se evoluir com hipotensão ou rebaixamento de sensório, transferir imediatamente para UTI.

Especialista: Acionar Cirurgia Geral/Aparelho Digestivo e Gastroenterologia/Endoscopia (para programação da CPRE) na admissão.

Reavaliação: Reavaliar exames laboratoriais (Bilirrubinas, PCR, Hemograma) a cada 24 horas para guiar a resposta ao tratamento e o momento ideal da cirurgia.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), especificamente nos Tokyo Guidelines 2018, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Colecistite aguda litiásica (Tóquio II — moderada)

Diferenciais esperados:

Coledocolitíase com colangite
Pancreatite aguda biliar
Úlcera gástrica perfurada

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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