Colestase intra-hepática da gestação grave (ácidos biliares > 40 mcmol/L) — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Gestante 33 anos, G2P1A0, IG 29 semanas, história de colestase intra-hepática na gestação anterior com resolução pós-parto. Apresenta prurido palmoplantar intenso há 2 semanas, predominantemente noturno, sem lesões cutâneas primárias. Labs: ácidos biliares totais 98 mcmol/L (VR < 10), TGO 65 U/L, TGP 78 U/L, bilirrubinas normais, GGT normal. TP e plaquetas normais. BCF 142bpm. CTG categoria I. Solicita ácido ursodesoxicólico dose, monitorização fetal intensiva e timing de resolução considerando ácidos biliares > 40 mcmol/L como risco de morte fetal súbita.
Síntese do Caso
Gestante de 33 anos, IG 29 semanas, com quadro clínico e laboratorial clássico de Colestase Intra-hepática da Gestação (CIG) Grave (Ácidos biliares totais = 98 mcmol/L, prurido palmoplantar noturno, transaminases levemente tocadas). Feto atualmente hígido (CTG Cat I). O nível de ácidos biliares encontra-se no limite superior de gravidade (próximo ao limiar crítico de 100 mcmol/L), o que eleva substancialmente o risco de óbito fetal súbito, exigindo intervenção farmacológica imediata e planejamento rigoroso do parto.
Abaixo, a conduta terapêutica e obstétrica baseada nas diretrizes da SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine - Consult Series #53) e ACOG (Practice Bulletin #212).
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Medidas Imediatas (Tempo 0)
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Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
A terapia farmacológica deve ser iniciada imediatamente. O Ácido Ursodesoxicólico (UDCA) é a 1ª linha para melhora do prurido e redução dos níveis séricos de ácidos biliares e transaminases.
| Medicação | Dose e Posologia | Via | Apresentação | Observação |
|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha: Ácido Ursodesoxicólico (Ursacol®) | 300 mg 8/8h ou 500 mg 12/12h (Dose alvo: 10-15 mg/kg/dia) | VO | Comp 50mg, 150mg, 300mg | Titular até máx de 21 mg/kg/dia (aprox. 2.000 mg/dia) se refratário. |
| Sintomático: Dexclorfeniramina (Polaramine®) | 2 a 6 mg 8/8h ou 12/12h | VO | Comp 2mg, 6mg (Repetabs) | Uso noturno preferencial para sedação leve e alívio do prurido. |
| Sintomático (Alt): Hidroxizina (Hixizine®) | 25 a 50 mg ao deitar | VO | Comp 25mg | 2ª linha para prurido noturno refratário. |
*Nota Farmacológica (UDCA):*
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Estratégia Definitiva: Monitorização e Timing do Parto
A CIG grave carrega risco de óbito fetal súbito (arritmia fetal induzida por ácidos biliares ou vasoespasmo placentário), que *não* é previsível de forma confiável pela monitorização fetal padrão. O tratamento definitivo é a interrupção da gestação.
1. Monitorização Fetal Intensiva (Da 29ª semana até o parto):
2. Timing de Resolução (Parto):
Considerando os ácidos biliares de 98 mcmol/L (limiar de altíssimo risco é $\ge$ 100 mcmol/L):
3. Corticoterapia Antenatal:
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Avaliação de Resposta e Critérios de Escalonamento
1. Prurido materno excruciante e refratário à terapia máxima (impacto severo na qualidade de vida/sono).
2. Piora progressiva da função hepática (elevação de bilirrubinas, alteração de coagulograma).
3. Ácidos biliares ultrapassando consistentemente 100 mcmol/L a despeito do tratamento (pode-se considerar parto entre 34 0/7 e 35 6/7 semanas neste cenário extremo, após corticoterapia).
4. Alteração na vitalidade fetal (CTG Categoria II persistente ou III, PBF alterado).
Alertas Críticos
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - SMFM Consult Series #53 / ACOG PB #212) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Colestase intra-hepática da gestação grave (ácidos biliares > 40 mcmol/L)
- Hepatite viral
- Colelitíase
- Dermatose gestacional pruriginosa
- Reação medicamentosa