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Coma mixedematoso (crise hipotireoidea) com insuficiência adrenal associada — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 57 anos, hipotireoidea em uso de levotiroxina 100mcg (má adesão), HAS e DM2, trazida ao PS com letargia progressiva há 5 dias, hipotermia e bradicardia. PA 80x50, FC 42, FR 10, SpO2 90%, T 33.5°C, Glasgow 9 (O2V3M4). Face infiltrada, macroglossia, pele seca e fria, reflexos com relaxamento lentificado. Labs: TSH 120 mUI/L, T4L <0.1, Na+ 118, glicemia 45, cortisol 3.5 mcg/dL. Gasometria com pCO2 65, pH 7.22.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente feminina, 57 anos, com hipotireoidismo mal controlado, HAS e DM2, apresentando quadro clássico de choque frio com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9), bradicardia, hipotermia severa (33.5°C) e hipoventilação (pCO2 65). Laboratório evidencia hipotireoidismo descompensado grave (TSH 120, T4L indetectável), hipoglicemia, hiponatremia severa e cortisol basal baixo para o nível de estresse agudo.

Hipótese Diagnóstica Principal

Coma Mixedematoso com Insuficiência Adrenal Concomitante — Confiança: 99%

  • Justificativa: A tríade de alteração do estado mental, termorregulação defeituosa (hipotermia) e evento precipitante (má adesão) em paciente com hipotireoidismo grave sela o diagnóstico. O cortisol de 3.5 mcg/dL em vigência de choque e estresse agudo confirma insuficiência adrenal associada (frequentemente precipitada pelo próprio mixedema ou por disfunção poliglandular autoimune). A acidose respiratória e a hiponatremia são complicações clássicas da doença.
  • Escore Clínico (Popoveniuc): > 60 pontos (Altamente sugestivo de Coma Mixedematoso).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Sepse (Foco Oculto)70%Hipotensão, rebaixamento de consciência, letargia.Bradicardia e hipotermia severa (embora possíveis no choque frio, o TSH/T4L direcionam para mixedema).
    2Infarto Agudo do Miocárdio40%Hipotensão, bradicardia, idade, HAS, DM2.Ausência de dor relatada (mas mascarada pelo coma); clínica sistêmica exuberante de hipotireoidismo.
    3Intoxicação Exógena (Beta-bloqueador)20%Bradicardia, hipotensão, hipoglicemia.História prévia de hipotireoidismo; fácies mixedematosa; TSH/T4L alterados.
    Não Esqueça: A Sepse é o fator precipitante mais comum do Coma Mixedematoso. Assuma que há uma infecção oculta até prova em contrário, pois a hipotermia e a bradicardia mascaram a febre e a taquicardia típicas da sepse.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de Coma Mixedematoso é eminentemente clínico e já está confirmado pelos exames apresentados. O foco agora é buscar o fator precipitante.

    • Exames Complementares (Pedido Gerado no Sistema)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG: Mandatório. Buscar bradicardia sinusal, bloqueios atrioventriculares, baixa voltagem dos complexos QRS, achatamento/inversão de onda T e prolongamento do intervalo QT (risco de Torsades de Pointes).
  • USG-POC (Ecocardiograma): Avaliar função sistólica e descartar derrame pericárdico (presente em até 50% dos casos de mixedema, podendo causar tamponamento).

    • Laboratoriais e Imagem:

  • Hemoculturas (2 amostras) e Urocultura (busca de foco infeccioso).
  • Troponina de alta sensibilidade e CPK (descartar IAM e avaliar miopatia/rabdomiólise hipotireoidea).
  • Radiografia de Tórax (pesquisa de pneumonia ou derrame pleural).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Via Aérea (IOT): Paciente com Glasgow 9 + Acidose Respiratória grave (pCO2 65, pH 7.22) + Hipoxemia. Proceder com Intubação Orotraqueal imediata para proteção de via aérea e ventilação mecânica.
  • Reaquecimento Passivo: Utilizar cobertores comuns. NÃO utilize reaquecimento ativo (mantas térmicas ligadas no máximo ou fluidos muito quentes), pois isso causa vasodilatação periférica abrupta e colapso cardiovascular irreversível.
  • Acesso Vascular: Obter acesso venoso central (para vasopressores e reposição de sódio, se necessário) e Linha Arterial (PAM invasiva e gasometrias seriadas).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    ⚠️ ALERTA CRÍTICO DE SEQUÊNCIA: A reposição de glicocorticoide DEVE OBRIGATORIAMENTE preceder a reposição de hormônio tireoidiano. Dar Levotiroxina antes da Hidrocortisona em paciente com insuficiência adrenal (Cortisol 3.5) precipitará uma Crise Adrenal Fatal devido ao aumento abrupto do clearance de cortisol.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Glicose 50%40 a 60 mLIVDireto na veiaBolusTratar hipoglicemia (45 mg/dL) imediatamente.
    2. Hidrocortisona (Solu-Cortef®)100 mgIVDiluir em 10mL ADBolus lento1ª LINHA ABSOLUTA. Fazer ANTES da Levotiroxina.
    3. Levotiroxina (Puran T4®, Synthroid®)200 a 400 mcgIV ou SNGSe IV: diluir em 5mL SF. Se SNG: triturar comp.Bolus/SNGDose de ataque. (No Brasil, formulação IV é rara; usar SNG se indisponível).
    4. Noradrenalina0.05 a 0.5 mcg/kg/minIV16mg (4 amp) em 250mL SG5%ContínuoIniciar se PAM < 65 mmHg após volume inicial.
    5. Ceftriaxona2 gIVDiluir em 100mL SF 0,9%30 minCobertura empírica para foco infeccioso oculto.

    Estratégia Definitiva

  • Manejo da Hiponatremia (Na+ 118): A hiponatremia do mixedema é dilucional (excesso de ADH e diminuição da taxa de filtração glomerular).
  • *Conduta:* Restrição hídrica (500-1000 mL/dia) + reposição hormonal (T4 + Hidrocortisona). O sódio tenderá a subir gradativamente.
  • *Exceção:* Salina Hipertônica (NaCl 3%) está indicada APENAS se houver convulsões ativas ou coma profundo refratário à correção da hipoxemia/hipercapnia. Evite correção rápida (> 6-8 mEq/L em 24h) pelo risco de Síndrome de Desmielinização Osmótica.
  • Manutenção Hormonal:
  • Hidrocortisona: 50 mg IV a cada 6 horas até estabilização e exclusão formal de insuficiência adrenal primária.
  • Levotiroxina: Após o ataque, manter 50 a 100 mcg IV ou VO/SNG 1x ao dia.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora do sensório (após sedação da IOT ser suspensa), reversão da bradicardia, aumento gradual da temperatura corporal (0.5°C por hora) e estabilização da PAM > 65 mmHg com desmame de vasopressor.
  • Sinais de falha/piora: Arritmias ventriculares (Torsades de Pointes por QT longo) ou isquemia miocárdica (o T4 aumenta o consumo de O2 miocárdico; monitore ECG e Troponina).
  • Tempo de reavaliação: Gasometria, eletrólitos e glicemia a cada 4-6 horas nas primeiras 24h.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI.
  • Especialista: Acionar Endocrinologia para acompanhamento conjunto e ajuste fino da reposição hormonal (avaliação de necessidade de T3 - Liotironina, caso não haja resposta ao T4 nas primeiras 24-48h).
  • Reavaliação: Monitorização contínua de ECG (risco de isquemia induzida pelo T4) e balanço hídrico rigoroso.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - American Thyroid Association Guidelines for Myxedema Coma) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Coma mixedematoso (crise hipotireoidea) com insuficiência adrenal associada

    Diferenciais esperados:
    • Sepse com hipotermia
    • AVC com rebaixamento
    • Intoxicação por opioides

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: