Compressão medular epidural metastática (T9) — emergência oncológica com janela cirúrgica/RT limitada — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 68 anos, adenocarcinoma de próstata metastático (Gleason 9) resistente a castração, em uso de enzalutamida. Dor lombar acentuada há 1 semana com piora aguda, parestesias em MMII progressivas, dificuldade para deambular, retenção urinária aguda. PA 145x88 mmHg, FC 82bpm, T 36,5°C. Exame neurológico: paraparesia (força 2/5 bilateral), nível sensitivo em T10, reflexos patelares vivos, Babinski bilateral, bexigoma. Tônus do esfíncter anal diminuído. PSA 280 ng/mL. RNM de coluna total com urgência: metástase vertebral em T9 com colapso do corpo vertebral e compressão medular epidural, canal medular estreitado em 70%. Solicita dexametasona em dose alta e indicação de cirurgia descompressiva de emergência vs RT de emergência.
Este é um quadro clássico de Síndrome de Compressão Medular Maligna (SCMM), uma emergência oncológica e neurológica absoluta. O tempo porta-tratamento é o principal preditor de recuperação funcional ("Tempo é medula").
Abaixo, detalho a conduta sequencial, o protocolo de corticoterapia em altas doses e a análise de decisão entre cirurgia e radioterapia baseada no *NOMS Framework* e nas diretrizes da ASCO/NICE.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
O objetivo da corticoterapia imediata é reduzir o edema vasogênico peritumoral, aliviando a isquemia medular. O protocolo clássico de "altas doses" (96 mg/dia) foi amplamente abandonado devido à alta toxicidade sem benefício adicional comprovado. O padrão-ouro atual (NICE/ASCO) para pacientes com déficit neurológico grave é o esquema de 16 mg/dia.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Dexametasona (Decadron®)<br>*Ampola 4mg/mL (2,5mL)* | Ataque: 10 mg<br>Manutenção: 16 mg/dia (dividido em 4 mg de 6/6h ou 8 mg de 12/12h) | IV | Ataque: Aspirar 2,5 mL, administrar em bolus lento.<br>Manutenção: Pode ser IV ou VO. | Imediato (Ataque) | 1ª Linha absoluta. Iniciar IMEDIATAMENTE após suspeita/confirmação. Desmame gradual (ex: reduzir 2-4mg a cada 3-4 dias) após tratamento definitivo. |
| 2. Omeprazol (Gastrium®)<br>*Ampola 40mg* | 40 mg 1x/dia | IV | Diluir em 100mL SF 0,9%. | Correr em 20 min | Obrigatório: Profilaxia de úlcera de estresse devido à alta dose de corticoide. |
| 3. Morfina (Dimorf®)<br>*Ampola 10mg/mL* | 2 a 4 mg | IV | Diluir 1 ampola (1mL) em 9mL de SF 0,9% (solução 1mg/mL). | Bolus lento | Titular a cada 10-15 min conforme dor (escala visual analógica). |
Estratégia Definitiva: Cirurgia vs. Radioterapia
A decisão terapêutica na compressão medular metastática baseia-se no NOMS Framework (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic) e no clássico estudo de Patchell (Lancet, 2005).
Neste caso específico, a Cirurgia Descompressiva de Emergência com Estabilização é a conduta de escolha, superando a Radioterapia isolada.
Justificativa Clínica (Por que Cirurgia e não RT isolada?):
1. Fator Mecânico (O mais crítico aqui): A RNM mostra colapso do corpo vertebral em T9. Isso indica instabilidade espinhal mecânica (SINS score alto) e compressão medular por fragmentos ósseos. A Radioterapia não trata instabilidade mecânica nem reduz fragmentos ósseos. Apenas a cirurgia pode estabilizar a coluna e descomprimir o canal de forma eficaz neste cenário.
2. Fator Neurológico: O paciente apresenta déficit neurológico grave e de rápida progressão (força 2/5, nível sensitivo, disfunção esfincteriana). A cirurgia oferece a descompressão mais rápida possível.
3. Fator Oncológico: Embora o câncer de próstata seja considerado *radiossensível*, a presença de instabilidade óssea torna a cirurgia mandatória. A RT será indicada no pós-operatório para controle local da doença microscópica.
4. Fator Sistêmico: Assumindo que o paciente de 68 anos tinha um bom *Performance Status* antes deste evento agudo (estava deambulando), ele é candidato cirúrgico viável.
Conduta Recomendada:
Avaliação de Resposta e Alertas
⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A sobrevida funcional (capacidade de voltar a andar e controle esfincteriano) é inversamente proporcional ao tempo de compressão e ao grau de déficit no momento da cirurgia. Pacientes que perdem completamente a função motora (força 0/5) por > 24-48h raramente recuperam a marcha, mesmo com cirurgia. A transferência para centro cirúrgico deve ser imediata.
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ASCO/NICE Guidelines for MSCC) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Compressão medular epidural metastática (T9) — emergência oncológica com janela cirúrgica/RT limitada
- Mielopatia por radioterapia prévia
- Abscesso epidural
- Espondilolistese patológica
- Hérnia discal aguda