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Crise adrenal (crise addisoniana) precipitada por doença intercorrente e suspensão de corticoide — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 45 anos, portadora de doença de Addison em uso de hidrocortisona 20mg/dia e fludrocortisona 0.1mg/dia, apresentou gastroenterite viral há 3 dias com vômitos frequentes (não conseguiu tomar medicação). Chega ao PS em mal estado geral, confusa, desidratada. PA 60x30, FC 130, FR 24, SpO2 95%, T 35.5°C, Glasgow 12. Hiperpigmentação cutânea difusa. Labs: Na+ 118, K+ 6.8, glicose 42, cortisol basal 0.8 mcg/dL, ACTH >300 pg/mL, pH 7.22, HCO3 14, lactato 5.5, eosinófilos 12%.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 45 anos, com Doença de Addison prévia, apresentando quadro de choque distributivo/hipovolêmico grave (PA 60x30, lactato 5.5), rebaixamento do sensório (Glasgow 12), hipoglicemia severa (42 mg/dL), hiponatremia (118 mEq/L) e hipercalemia (6.8 mEq/L). O quadro foi desencadeado por intolerância oral aos glicocorticoides de manutenção devido a uma gastroenterite viral há 3 dias.

Hipótese Diagnóstica Principal

Crise Adrenal (Insuficiência Adrenal Aguda) — Confiança: 100%

Justificativa: O quadro clínico é patognomônico. A paciente possui insuficiência adrenal primária conhecida, sofreu um estresse fisiológico (infecção) associado à interrupção abrupta da terapia de reposição (vômitos). Apresenta a tríade clássica laboratorial: hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia, além de choque refratário a volume, hiperpigmentação (excesso de POMC/ACTH) e eosinofilia. O cortisol de 0.8 mcg/dL no estresse agudo confirma o diagnóstico.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Choque Séptico (foco TGI)	60%	Hipotensão grave, lactato 5.5, infecção prévia.	Ausência de febre (hipotermia pode ocorrer, mas o quadro endócrino é mais gritante).
2	Choque Hipovolêmico	80%	Vômitos há 3 dias, desidratação grave, taquicardia.	A hipercalemia e hipoglicemia apontam para etiologia endócrina primária.
3	Cetoacidose / EHH	5%	Rebaixamento do sensório, desidratação, acidose metabólica.	Hipoglicemia severa (42 mg/dL) afasta completamente.

Não Esqueça: A infecção viral inicial pode ter evoluído para translocação bacteriana e Sepse sobreposta. A febre pode estar mascarada pela hipotermia do choque e pela própria insuficiência adrenal.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico de Crise Adrenal é eminentemente clínico e o tratamento empírico NÃO deve ser atrasado para aguardar exames em pacientes instáveis. Neste caso, os exames já confirmam o quadro.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações IMEDIATO: Mandatório para avaliar sinais de toxicidade pelo Potássio (K+ 6.8) - buscar ondas T apiculadas, achatamento de P, alargamento de QRS.

Glicemia capilar: Monitorização seriada (15/15 min após correção inicial).

Laboratoriais:

Hemograma completo, PCR, Procalcitonina, Hemoculturas (2 amostras), Urocultura (para descartar sepse bacteriana associada).

Função renal (Ureia, Creatinina) e Gasometria arterial seriada.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmia fatal pela hipercalemia), oximetria de pulso, PNI a cada 3 minutos.

Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Posicionamento: Decúbito dorsal a 0° (Trendelenburg modificado se necessário para retorno venoso).

Atenção: O tratamento da hipoglicemia e a reposição de corticoide devem ocorrer simultaneamente à ressuscitação volêmica.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Glicose 50%	20 a 40 mL (10 a 20g)	IV	Bolus direto (2 a 4 ampolas de 10mL)	Imediato	Reverter hipoglicemia severa. Lavar o acesso com SF 0,9% após.
2. Hidrocortisona (Solu-Cortef®)	100 mg	IV	Diluir o pó liofilizado no diluente próprio (2mL)	Bolus em 1-2 min	Salva-vidas. Não aguardar nenhum outro parâmetro.
3. Soro Fisiológico 0,9%	1000 mL	IV	Puro (ou associado a Glicose 5% se hipoglicemia refratária)	Correr em 1 hora	Expansão volêmica inicial.
4. Gluconato de Cálcio 10%	10 mL (1 ampola)	IV	Diluir em 50-100mL de SG 5%	Infundir em 5-10 min	APENAS SE houver alterações eletrocardiográficas pelo K+ 6.8.
5. Solução Polarizante	10 UI Insulina Regular + 50g Glicose	IV	10 UI IR + 100mL Glicose 50%	Infundir em 20-30 min	Medida de translocação para o K+ 6.8.

Estratégia Definitiva

Manutenção do Glicocorticoide: Após o bolus inicial, iniciar Hidrocortisona 50 mg IV a cada 6 horas (ou infusão contínua de 200 mg/24h).

*Nota Farmacológica*: Doses de Hidrocortisona ≥ 50 mg/dia exercem efeito mineralocorticoide adequado nos receptores renais. NÃO é necessário administrar Fludrocortisona na fase aguda.

Manutenção Volêmica: Continuar hidratação venosa com SF 0,9% (frequentemente necessitam de 2 a 3 litros nas primeiras 12-24h). Transicionar para Soro Glicosado 5% em SF 0,9% se a glicemia estabilizar em níveis limítrofes, para manter aporte de glicose.

Tratamento do Fator Desencadeante: Se houver suspeita de infecção bacteriana (sepse), iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro (ex: Ceftriaxona 2g IV) após coleta de culturas.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: PAM > 65 mmHg, reversão da hipoglicemia (Glicemia > 90 mg/dL), melhora do nível de consciência (Glasgow 15), queda do lactato, normalização do ECG.

Sinais de falha/piora: Choque refratário a volume e corticoide.

Escalonamento: Se PAM permanecer < 65 mmHg após 2-3 litros de cristaloide + 100mg de Hidrocortisona, iniciar vasopressor (Noradrenalina). *Lembrete: Os receptores alfa-1 adrenérgicos são dependentes de cortisol para funcionarem adequadamente; a resposta à Noradrenalina melhorará drasticamente após a Hidrocortisona.*

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE SÓDIO (Mielinólise Pontina): A paciente apresenta Na+ de 118 mEq/L. A reposição volêmica com SF 0,9% e a Hidrocortisona farão o sódio subir rapidamente. Meta de correção: não exceder 8 mEq/L em 24 horas. Monitore o Na+ a cada 4 horas. Se subir muito rápido, pode ser necessário trocar o fluido para Soro Fisiológico 0,45% ou adicionar Água Livre (via SNG), mas a prioridade inicial absoluta é tirar a paciente do choque.

⚠️ ALERTA DE POTÁSSIO: A hipercalemia na crise adrenal responde rapidamente à expansão volêmica e à reposição de mineralocorticoide (Hidrocortisona em altas doses). Evite resinas de troca (Poliestirenossulfonato de cálcio) nesta fase aguda devido ao risco de necrose intestinal em pacientes chocados.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em UTI OBRIGATÓRIA.

Critérios de internação em UTI: Choque distributivo/hipovolêmico, distúrbios hidroeletrolíticos graves (K+ 6.8, Na+ 118), necessidade de monitorização contínua e infusões frequentes.

Especialista: Acionar a Endocrinologia para acompanhamento conjunto, mas a conduta inicial é exclusiva do Emergencista/Intensivista.

Reavaliação: Eletrólitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), gasometria e glicemia a cada 4 horas nas primeiras 24 horas.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos da Endocrine Society para Insuficiência Adrenal Aguda, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Crise adrenal (crise addisoniana) precipitada por doença intercorrente e suspensão de corticoide

Diferenciais esperados:

Choque séptico
Choque hipovolêmico por desidratação
Hipercalemia por outra causa

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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