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Crise aguda de asma moderada-grave — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Menino de 7 anos, asma intermitente, tosse seca e dispneia após exercício físico na escola há 2 horas, sem melhora com salbutamol 4 jatos em casa. Sibilância difusa bilateral expiratória, uso de musculatura acessória, fala em frases curtas. Pico de fluxo expiratório 55% do previsto. SpO2 92%, FR 32, FC 130, T 36.5°C, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menino de 7 anos, asmático conhecido, apresentando exacerbação aguda moderada a grave desencadeada por broncoespasmo induzido por exercício. Apresenta sinais de esforço respiratório (uso de musculatura acessória, taquipneia), hipoxemia limítrofe (SpO₂ 92%) e limitação severa ao fluxo aéreo (Pico de Fluxo Expiratório 55%), refratário à terapia de resgate inicial em domicílio.

Hipótese Diagnóstica Principal

Crise de Asma Aguda (Exacerbação Asmática) — Classificação: Moderada a Grave — Confiança: 99%

Justificativa: Paciente com diagnóstico prévio, fator desencadeante clássico (exercício), clínica exuberante de broncoespasmo (sibilância expiratória difusa) e sinais de gravidade (fala entrecortada, uso de musculatura acessória, SpO₂ ≤ 92% em ar ambiente e PFE < 60%).

Protocolo de Referência: Diretrizes GINA (Global Initiative for Asthma) 2023/2024 e PALS (Pediatric Advanced Life Support).

[Ver Protocolo: PALS - Emergências Respiratórias](protocol:pals-protocols)

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Anafilaxia (Induzida por Exercício)	15%	Desencadeada por exercício, sibilância, taquicardia.	Ausência de manifestações cutâneas (urticária), hipotensão ou sintomas gastrointestinais.
2	Aspiração de Corpo Estranho	5%	Início súbito, sibilância, tosse.	Sibilância bilateral (geralmente é unilateral/focal), histórico de asma, gatilho claro (exercício).
3	Pneumonia / Bronquiolite	5%	Taquipneia, sibilância, tosse.	Paciente afebril (36.5°C), início súbito pós-exercício, idade (bronquiolite é rara > 2 anos).

Não Esqueça: O Pneumotórax Espontâneo pode ocorrer como complicação de uma crise de asma severa devido ao aprisionamento aéreo e hiperinsuflação. Fique atento a assimetria na ausculta ou piora súbita da saturação.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico da exacerbação é eminentemente clínico. A gravidade é definida pelo PFE (55% = moderada/grave), SpO₂ (92% = limítrofe para grave) e clínica (fala em frases curtas = grave).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Oximetria de pulso contínua (Alvo: 94-98%).

Pico de Fluxo Expiratório (PFE): Reavaliar 15-20 minutos após cada intervenção.

Glicemia capilar: Beta-2 agonistas em altas doses podem causar hiperglicemia transitória e tremores; descartar hipoglicemia como causa de alteração de sensório futura.

Laboratoriais e Imagem:

*Não indicados de rotina neste momento.* Gasometria arterial/venosa apenas se houver piora do sensório ou falha terapêutica (para avaliar retenção de CO₂). Radiografia de tórax apenas se suspeita de complicação (pneumotórax, pneumonia associada).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria de pulso.

Oxigenoterapia: O₂ suplementar sob cateter nasal ou máscara não reinalante para manter SpO₂ entre 94% e 98%.

Posicionamento: Cabeceira elevada, posição de conforto para a criança.

Acesso Venoso: Obter acesso venoso periférico salinizado (preparação para eventual falha da via inalatória/oral).

Medicações Iniciais (Primeira Hora - "Hora de Ouro")

*Nota: Para fins de cálculo prático, assumiremos o peso médio de um menino de 7 anos: 24 kg.*

Medicação	Dose (Pediátrica)	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha: Salbutamol (Aerolin®)	4 a 10 jatos (100mcg/jato) com espaçador e máscara.	Inalatória	Sem diluição. Fazer 1 jato a cada 30-60 seg.	A cada 20 min na 1ª hora (Total: 3 doses).	Preferir spray + espaçador à nebulização (maior eficácia, menor dispersão).
1ª Linha: Ipratrópio (Atrovent®)	4 a 8 jatos (20mcg/jato) com espaçador.	Inalatória	Sem diluição. Fazer junto com o Salbutamol.	A cada 20 min na 1ª hora (Total: 3 doses).	Indicado em crises moderadas/graves para efeito sinérgico.
1ª Linha: Prednisolona (Prelone®, Predsim®)	1 a 2 mg/kg (Dose para 24kg: 24 a 48 mg). Máx: 40-50mg.	VO	Solução oral (11mg/mL ou 3mg/mL).	Dose única imediata.	Fazer precocemente. Se vômitos ou rebaixamento, trocar para Metilprednisolona IV (1-2 mg/kg).
2ª Linha: Sulfato de Magnésio 10%	40 a 50 mg/kg (Dose para 24kg: 960 a 1200 mg). Máx: 2g.	IV	Diluir em 50-100 mL de SF 0,9%.	Infundir em 20 a 30 min.	Apenas se refratário após a 1ª hora de tratamento ou se piora clínica rápida.

Estratégia Definitiva

1. Terapia de Resgate Intensiva: A base do tratamento na emergência é a repetição de Beta-2 agonista de curta duração (SABA) associado ao anticolinérgico (SAMA) e corticoide sistêmico precoce.

2. Critérios de Indicação para Magnésio IV: Falha em atingir PFE > 60% ou SpO₂ > 94% após a primeira hora de tratamento otimizado, ou sinais de exaustão respiratória.

3. Contraindicações Relevantes: Evitar sedativos ou ansiolíticos (risco de depressão respiratória mascarando falência ventilatória). Evitar mucolíticos.

Avaliação de Resposta (Reavaliar a cada 20 minutos)

Critérios de Sucesso: Redução da FR, melhora do murmúrio vesicular (entrada de ar), PFE > 70% do previsto, SpO₂ > 94% em ar ambiente, capacidade de falar frases completas.

Sinais de Falha/Piora (Red Flags):

"Tórax Silencioso" (Silent Chest): O desaparecimento dos sibilos sem melhora clínica indica broncoespasmo severo com fluxo aéreo insuficiente para gerar som. É sinal de parada respiratória iminente.

Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 15) ou letargia (sinal de hipercapnia).

Movimento toracoabdominal paradoxal.

Escalonamento: Se falha após 1 hora ou sinais de exaustão → Sulfato de Magnésio IV → Considerar Salbutamol IV ou Terbutalina SC/IV → Preparar material para Intubação Orotraqueal (IOT) com tubo com balonete (cuff) e estratégia de ventilação obstrutiva (tempo expiratório prolongado).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O corticoide sistêmico (Prednisolona) demora de 2 a 4 horas para iniciar seu efeito anti-inflamatório máximo. Deve ser administrado nos primeiros 30 minutos da admissão.

⚠️ ALERTA CLÍNICO: A taquicardia (FC 130) é esperada tanto pela hipóxia quanto pelo uso prévio de Salbutamol em casa. Não contraindica novas doses de Beta-2 agonista, mas exige monitorização contínua.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Sala de Emergência/Observação (Sala Amarela/Vermelha) para a primeira hora de tratamento intensivo.

Critérios de Internação (Enfermaria): Se após 1-2 horas mantiver necessidade de O₂, PFE < 70%, ou persistência de esforço respiratório.

Critérios de UTI Pediátrica: Necessidade de Magnésio IV contínuo, letargia, pCO₂ > 45 mmHg na gasometria, ou necessidade de suporte ventilatório (VNI ou IOT).

Critérios de Alta: Se após 1 hora de observação pós-última dose de broncodilatador o paciente mantiver SpO₂ > 94% em ar ambiente, PFE > 70% e exame físico sem esforço.

*Prescrição de Alta:* Prednisolona VO (1-2 mg/kg/dia) por 3 a 5 dias (não precisa de desmame se < 7 dias) + Salbutamol spray com espaçador de horário/resgate + Encaminhamento ao Pediatra/Pneumologista para ajuste da terapia de manutenção (ex: introdução de CI + LABA).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Crise aguda de asma moderada-grave

Diferenciais esperados:

Aspiração de corpo estranho
Bronquiolite obliterante
Anel vascular com compressão traqueal

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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