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Crise hipercalcêmica grave por mieloma múltiplo com lesão renal aguda, fratura patológica e compressão medular iminente — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 56 anos, mieloma múltiplo IgG kappa estágio III em tratamento com VRd (bortezomib + lenalidomida + dexametasona), chega ao PS com confusão mental, polidipsia, poliúria, constipação e fraqueza progressiva há 5 dias. PA 100x60, FC 100, FR 18, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 13 (confusa, letárgica). Labs: Ca++ total 16.5 mg/dL (Ca++ iônico 2.2 mmol/L), albumina 2.5, creatinina 3.8 (basal 1.5), Hb 8.0, proteínas totais 11g/dL. ECG com QTc encurtado 320ms e bradicardia sinusal FC 50. RX mostra fratura patológica de vértebra T12 com compressão medular incipiente (parestesias MMII).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 56 anos, com Mieloma Múltiplo (IgG Kappa) em tratamento, apresentando quadro neurológico agudo (Glasgow 13), desidratação grave (poliúria/polidipsia) e sinais de alarme neurológico focal (parestesias em MMII associadas à fratura de T12). Laboratório evidencia emergência oncológica dupla: Hipercalcemia da Malignidade Grave (Cálcio corrigido estimado em 17.7 mg/dL) com Lesão Renal Aguda (LRA KDIGO 3) e Síndrome de Compressão Medular Maligna (SCMM) incipiente, com repercussão eletrocardiográfica (QTc curto e bradicardia).

Hipótese Diagnóstica Principal

Crise Hipercalcêmica Secundária ao Mieloma Múltiplo + Compressão Medular Maligna — Confiança: 99%

  • Justificativa: O cálcio total de 16.5 mg/dL em vigência de hipoalbuminemia (2.5 g/dL) resulta em um Cálcio Corrigido de 17.7 mg/dL [Ca Corrigido = Ca Total + 0.8 x (4.0 - Albumina)]. Valores > 14 mg/dL definem crise hipercalcêmica grave. A poliúria induzida pelo cálcio gerou desidratação profunda e LRA pré-renal/renal (nefropatia por cilindros do mieloma). A fratura de T12 com parestesias sela o diagnóstico clínico de compressão medular.
  • Correlação: A bradicardia (FC 50 no ECG) e o QTc encurtado (320ms) são sinais diretos de toxicidade cardíaca iminente pelo cálcio, justificando a discrepância com a taquicardia clínica compensatória (FC 100).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome de Hiperviscosidade60%Proteínas totais 11g/dL (pico monoclonal), confusão mental, sangramento mucoso (não relatado).Ausência de cefaleia franca, borramento visual ou papiledema descrito.
    2Encefalopatia Urêmica50%Creatinina 3.8 mg/dL, letargia.Ureia não fornecida; o quadro neurológico é mais bem explicado pelo cálcio > 17.
    3Sepse (Imunossupressão)30%Taquicardia (FC 100 clínica), rebaixamento do nível de consciência.Paciente afebril (36.5°C), ausência de foco infeccioso claro no relato.
    Não Esqueça: Nefropatia por Cilindros (Cast Nephropathy). A LRA no mieloma frequentemente é mista (desidratação + toxicidade tubular por cadeias leves Kappa). A hidratação agressiva é o pilar para ambas.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Já realizado. Manter monitorização contínua pelo risco de bloqueios atrioventriculares e assistolia.
  • Gasometria Venosa com Eletrólitos: Avaliar pH, K+, Na+, Cl- e lactato.
  • USG POCUS: Avaliação da VCI (provavelmente colapsada) e exclusão de hidronefrose bilateral (rara, mas possível por bexigoma secundário à constipação/neuropatia).

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Estruturado):

  • Ressonância Magnética (RM) de Coluna Total (TUSS: 41101053/41101061): *Urgência*. Padrão-ouro para avaliar a extensão da compressão medular em T12 e buscar outras lesões assintomáticas.
  • Fósforo, Magnésio, Ácido Úrico (TUSS: 40301109, 40301222, 40301150): Avaliação de lise tumoral e distúrbios associados.
  • Ureia, Sódio, Potássio (TUSS: 40301214, 40301206, 40301184): Estadiamento da LRA.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmias letais pelo Ca++), oximetria, PA não invasiva a cada 15 min.
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Posicionamento: Decúbito dorsal horizontal estrito em bloco (Log-roll). PROIBIDO deambular ou sentar até avaliação neurocirúrgica devido à fratura de T12 e risco de secção medular.
  • Sondagem Vesical de Demora (SVD): Controle rigoroso de diurese horária (meta > 100-150 mL/h após expansão).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A abordagem foca na diluição do cálcio, inibição da reabsorção óssea e redução do edema medular.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Soro Fisiológico 0,9%1000 a 2000 mL (Bolus)IVPuroCorrer em 1h1ª linha absoluta. Após bolus, manter 200-300 mL/h.
    2. Dexametasona (Decadron®)16 mg (Dose de ataque)IVDiluir em 50mL SF 0,9%Correr em 15 minDupla função: trata a compressão medular e reduz absorção de Ca++.
    3. Calcitonina (Miacalcic®)4 UI/kg (Aprox. 250 UI)SC ou IMAmpola 200 UI/mLImediatoAção rápida (4-6h). Repetir a cada 12h. Terapia de ponte.
    4. Denosumabe (Xgeva®)120 mgSCFrasco-ampola 120mg/1.7mLImediatoDroga de escolha devido à LRA grave (Cr 3.8). Não requer ajuste renal.

    Estratégia Definitiva

  • Manejo da Compressão Medular:
  • Manter Dexametasona 8 mg IV a cada 12h (ou 4mg a cada 6h) após o ataque.
  • Acionar Neurocirurgia e Radioterapia em caráter de emergência. A descompressão cirúrgica ou radioterapia de urgência deve ocorrer idealmente nas primeiras 24h do déficit neurológico.
  • Manejo da Hipercalcemia e LRA:
  • Manter hidratação venosa vigorosa guiada por metas (diurese > 100 mL/h).
  • Alternativa ao Denosumabe (Se indisponível): *Ácido Zoledrônico* (Zometa®) 4mg IV. *Contraindicação relativa:* LRA grave (Cr > 4.5 ou ClCr < 30). Como a Cr é 3.8, o Denosumabe é muito mais seguro. Se usar bisfosfonato, preferir *Pamidronato* 30-60mg em infusão lenta (4-6 horas) com hidratação prévia.
  • Diuréticos de Alça (Furosemida): *NÃO UTILIZAR* na fase inicial. O uso rotineiro é proscrito pelas diretrizes atuais. Indicar apenas se o paciente desenvolver sinais de hipervolemia/EAP durante a ressuscitação volêmica.
  • Terapia Específica do Mieloma:
  • Acionar Hematologia. O tratamento definitivo da hipercalcemia refratária no mieloma é o controle da doença de base (reiniciar/ajustar quimioterapia).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Aumento do nível de consciência (Glasgow 15), diurese > 100 mL/h, queda do cálcio iônico em 24h, estabilização do déficit motor/sensitivo.
  • Sinais de Falha/Piora: Anúria, evolução para paraplegia, rebaixamento progressivo do sensório, arritmias ventriculares.
  • Escalonamento (Hemodiálise): Indicar diálise de urgência (com banho zero ou baixo em cálcio) se: Cálcio > 18 mg/dL, anúria/oligoanúria refratária a volume, ou instabilidade hemodinâmica/arritmias graves persistentes.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO (Compressão Medular): O tempo porta-descompressão (cirúrgica ou rádio) dita o prognóstico funcional. Atrasos > 24-48h do início dos sintomas motores/sensitivos resultam em paraplegia irreversível.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar Ringer Lactato (contém cálcio). Evitar bloqueadores neuromusculares despolarizantes (Succinilcolina) se houver necessidade de intubação, devido à imobilidade e risco de hipercalemia associada à lise/lesão renal.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI. Paciente com instabilidade elétrica (bradicardia/QTc curto), LRA grave e necessidade de monitorização neurológica horária.
  • Especialistas: Acionar simultaneamente Neurocirurgia (para a fratura/compressão), Hematologia (para o Mieloma) e Nefrologia (stand-by para possível hemodiálise).
  • Reavaliação: Dosar Cálcio iônico, K+, Mg++ e gasometria a cada 6 horas nas primeiras 24h. Exame neurológico (força motora e sensibilidade dos MMII) a cada 2 horas.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ASCO/ESMO Guidelines for Oncologic Emergencies) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Crise hipercalcêmica grave por mieloma múltiplo com lesão renal aguda, fratura patológica e compressão medular iminente

    Diferenciais esperados:
    • Hiperparatireoidismo primário
    • Hipercalcemia por outra neoplasia
    • Intoxicação por vitamina D

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: