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Deficiências nutricionais múltiplas pós-bypass gástrico — ferro + B12 + folato + vitamina D + cálcio + zinco + tiamina — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 55 anos, bypass gástrico em Y de Roux há 3 anos. Perda de 45kg (peso atual 68kg, IMC 25). Apresenta parestesias em pés e mãos, fraqueza muscular proximal, glossite, unhas quebradiças, queda de cabelo excessiva. PA 100x60 mmHg, FC 90bpm, T 36°C. Labs: Hb 10,2 g/dL (VCM 78 fL — microcítica), ferritina 8 ng/mL, ferro sérico 25 mcg/dL, B12 120 pg/mL (baixo), folato 3 ng/mL (baixo), 25-OH vitamina D 12 ng/mL, Ca2+ 7,8 mg/dL, PTH 95 pg/mL, albumina 3,0 g/dL, zinco 45 mcg/dL (baixo), tiamina 50 nmol/L (limítrofe). Densitometria: T-score lombar -2,5. Solicita protocolo de reposição vitamínica e mineral pós-bariátrica e monitoramento laboratorial de longo prazo.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 55 anos, pós-operatório tardio (3 anos) de Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR), apresentando quadro clínico e laboratorial de síndrome disabsortiva grave e pan-carencial. Evidencia-se anemia mista (microcitose predominante pela deficiência severa de ferro, mascarando a macrocitose esperada pela falta de B12/folato), hiperparatireoidismo secundário à deficiência de Vitamina D/Cálcio com osteoporose estabelecida, e sintomas neurológicos compatíveis com deficiência de B12 e risco iminente de deficiência de tiamina.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Disabsortiva Pós-Bariátrica (Pan-carencial grave) — Confiança: 99%

Justificativa: O BGYR exclui o duodeno e o jejuno proximal (sítios primários de absorção de ferro, cálcio e zinco) e reduz drasticamente a produção de ácido clorídrico e Fator Intrínseco (essenciais para absorção de ferro e B12). A apresentação de parestesias, glossite, alopecia e fraqueza correlaciona-se perfeitamente com os níveis críticos de B12, Ferro, Zinco e Vitamina D.

Diagnósticos Diferenciais

Apesar da etiologia primária ser a cirurgia, devemos excluir causas sobrepostas que agravam o quadro (Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Supercrescimento Bacteriano (SIBO)	60%	Comum na alça cega do BGYR; consome B12 e piora disabsorção.	Ausência de relato de diarreia crônica ou distensão abdominal franca.
2	Sangramento Gastrointestinal	40%	Anemia ferropriva severa (ferritina 8). Úlcera marginal de anastomose é comum.	Ausência de melena/hematoquezia relatada, embora sangramento oculto seja possível.
3	Doença Celíaca	10%	Disabsorção de ferro, cálcio, folato e osteoporose.	História cirúrgica explica integralmente o quadro; sem relato prévio.

Não Esqueça: Encefalopatia de Wernicke incipiente. Com tiamina limítrofe (50 nmol/L) e sintomas neurológicos, qualquer aporte glicídico sem reposição prévia de B1 pode precipitar dano neurológico irreversível.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diretrizes da *American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)* para deficiências nutricionais pós-operatórias.

Exames Complementares

Laboratoriais Adicionais: Cobre sérico (essencial avaliar junto com zinco), Magnésio, Fósforo, Perfil tireoidiano, Sangue Oculto nas Fezes.

Imagem/Endoscopia: Endoscopia Digestiva Alta (EDA) para descartar úlcera de boca anastomótica (causa de perda de ferro).

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Conduta Terapêutica (Protocolo ASMBS)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acesso e Monitorização: Acesso venoso periférico para reposição parenteral imediata.

Prevenção Neurológica: NÃO administrar soro glicosado ou dieta rica em carboidratos antes da reposição de Tiamina.

Regra de Ouro: Repor Vitamina B12 *antes ou simultaneamente* ao Folato para evitar progressão de degeneração combinada subaguda da medula.

Medicações Iniciais (Fase de Ataque / Correção)

*As doses abaixo seguem as diretrizes de resgate da ASMBS e Endocrine Society para pós-bariátrica.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Tiamina (Vit B1)<br>(Tiamina)	100 mg 1x/dia por 7 dias	IV ou IM	Ampola 300mg/3mL. Fazer 1mL.	Imediato	Fazer ANTES de qualquer aporte glicídico.
2. Vitamina B12<br>(Cianocobalamina)	1.000 mcg 1x/dia por 7 dias	IM	Ampola 1.000mcg/1mL ou 5.000mcg/2mL.	Imediato	Após 1ª semana: 1.000mcg IM 1x/semana por 4 semanas.
3. Ferro Intravenoso<br>(Carboximaltose Férrica - Ferinject®)	1.000 mg dose única	IV	Diluir em 250mL de SF 0,9%.	Infundir em 15-30 min	VO não será eficaz com ferritina 8 e BGYR. Evita reações do ferro sacarato.
4. Vitamina D3<br>(Colecalciferol)	50.000 UI 1x/semana por 8 semanas	VO	Cápsulas de 50.000 UI.	Iniciar D1	Necessário para resgatar o PTH e absorver cálcio.
5. Cálcio<br>(Citrato de Cálcio)	1.500 a 2.000 mg/dia (fracionado)	VO	Comprimidos de 500mg. Dar 500mg 3 a 4x/dia.	Iniciar D1	Obrigatório ser CITRATO. Carbonato não absorve sem ácido gástrico.
6. Ácido Fólico	5 mg 1x/dia por 30 dias	VO	Comprimido 5mg.	Iniciar D1	Iniciar junto com a B12.
7. Zinco<br>(Sulfato ou Quelato)	50 mg de Zinco elementar/dia	VO	Manipulado ou cápsulas específicas.	Iniciar D1	Associar Cobre 2mg/dia para evitar deficiência induzida por zinco.

Estratégia Definitiva (Fase de Manutenção - Longo Prazo)

Após a fase de ataque (correção dos estoques), a paciente deverá manter o seguinte esquema *ad eternum*:

1. Polivitamínico Bariátrico Específico: 2 comprimidos ao dia (deve conter no mínimo 200% da IDR de vitaminas e minerais).

2. Citrato de Cálcio: Manter 1.200 a 1.500 mg/dia fracionado (máximo 500mg por tomada para saturar receptor).

3. Vitamina D3: 3.000 a 5.000 UI/dia (titular para manter nível > 30 ng/mL, idealmente 40-50).

4. Vitamina B12: 1.000 mcg IM 1x ao mês OU 1.000 mcg VO/Sublingual ao dia.

5. Proteína: Suplementação de Whey Protein ou similar para atingir meta de 60-80g de proteína/dia (albumina atual 3.0 indica desnutrição proteica).

Avaliação de Resposta e Monitoramento Laboratorial

Reticulócitos: Pico esperado em 7-10 dias após reposição de Ferro e B12.

Reavaliação Laboratorial (em 30 e 90 dias): Hemograma, Ferritina, B12, Folato, 25-OH Vit D, PTH intacto, Cálcio iônico, Zinco, Albumina.

Critério de Sucesso: Normalização da Hb, Ferritina > 50 ng/mL, B12 > 400 pg/mL, Vit D > 30 ng/mL, e queda do PTH para níveis normais.

Densitometria Óssea: Repetir em 1 a 2 anos. Considerar bisfosfonato IV (Ácido Zoledrônico) se não houver melhora do T-score após correção do cálcio/Vit D, visto que bisfosfonatos orais são contraindicados pós-BGYR (risco de úlcera e má absorção).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO (Cálcio vs. Ferro): Orientar a paciente a NUNCA ingerir o suplemento de cálcio junto com refeições ricas em ferro ou suplementos de ferro orais (se vier a usar), pois o cálcio inibe a absorção do ferro. Separar por pelo menos 2 horas.

⚠️ ALERTA DE ABSORÇÃO: Preparações de liberação lenta (Slow-Release / Enteric-Coated) são contraindicadas em pacientes com BGYR, pois passam direto pelo trato gastrointestinal sem serem absorvidas.

⚠️ ALERTA NEUROLÓGICO: A neuropatia por deficiência de B12/Cobre pode se tornar irreversível se não tratada agressivamente na fase inicial.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Tratamento ambulatorial com visitas à sala de medicação/hospital-dia para infusão de Ferro IV e B12 IM.

Especialista: Encaminhamento obrigatório para Nutrologia/Endocrinologia e Nutrição especializada em cirurgia bariátrica.

Reavaliação: Retorno em 7 dias para avaliar melhora dos sintomas neurológicos e tolerância às medicações.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ASMBS Nutritional Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Deficiências nutricionais múltiplas pós-bypass gástrico — ferro + B12 + folato + vitamina D + cálcio + zinco + tiamina

Diferenciais esperados:

Má absorção por estenose de anastomose
Doença celíaca concomitante
Hipoparatireoidismo cirúrgico

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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