Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular (úmida) OD com membrana neovascular coroidal ativa — Caso Residente
Apresentação Clínica
Mulher 75 anos, HAS e DM2 controladas. Refere metamorfopsia (distorção visual) e escotoma central em OD há 3 semanas, percebido ao fechar OE. AV OD 20/100, OE 20/30. Tela de Amsler OD: distorção central e escotoma paracentral. Biomicroscopia: catarata nuclear 2+/4+ bilateral. Fundoscopia OD: drusas moles confluentes em polo posterior, descolamento do EPR, hemorragia sub-retiniana macular, fluido sub-retiniano. OCT macular OD: membrana neovascular sub-retiniana tipo 2, fluido sub e intra-retiniano, espessura central 420 micra. OE: drusas médias em polo posterior. Solicita classificação AREDS e protocolo de anti-VEGF.
Síntese do Caso
Mulher, 75 anos, com HAS e DM2, apresentando baixa acuidade visual aguda, metamorfopsia e escotoma central em olho direito (OD) há 3 semanas. O exame multimodal (Fundoscopia + OCT) confirma a presença de fluido sub/intra-retiniano, hemorragia e membrana neovascular sub-retiniana (MNVSR) tipo 2 em OD, além de drusas em olho esquerdo (OE). O quadro é clássico e definitivo para degeneração macular exsudativa ativa.
Hipótese Diagnóstica Principal
Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) Exsudativa (Neovascular) em OD e DMRI Seca em OE — Confiança: 100%
Diagnósticos Diferenciais
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Edema Macular Diabético (EMD) | 10% | Paciente com DM2, exsudação macular. | Ausência de microaneurismas, exsudatos duros ou padrão de retinopatia diabética de base; presença de drusas e MNVSR clássica. |
| 2 | Oclusão de Ramo Venoso (ORVR) | 5% | HAS prévia, hemorragia retiniana, edema. | Hemorragia restrita ao espaço sub-retiniano macular; ausência de hemorragias em chama de vela seguindo trajeto venoso. |
| 3 | Coroidopatia Serosa Central | <1% | Descolamento neurossensorial, fluido sub-retiniano. | Faixa etária atípica (comum em jovens/adultos de meia-idade), presença de drusas e MNVSR evidente. |
Não Esqueça: A Vasculopatia Coroidal Polipoidal (VCP) é um subtipo de neovascularização (frequentemente tipo 1) que pode mimetizar a DMRI exsudativa, apresentando descolamentos sero-hemorrágicos do EPR. O diagnóstico definitivo exigiria Indocianina Verde (ICG), mas a conduta inicial com anti-VEGF permanece a mesma.
Confirmação Diagnóstica
Exames Complementares
O OCT já confirmou o diagnóstico, mas para documentação e planejamento terapêutico completo, recomenda-se:
Conduta Terapêutica
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Suplementação Profilática para o OE)
A suplementação vitamínica não trata a forma úmida do OD, mas é mandatória para reduzir o risco de progressão da forma intermediária no OE (redução de risco relativo de ~25% em 5 anos, segundo o estudo AREDS2).
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Fórmula AREDS 2 (Ocuvite®, PreserVision®, MacuShield) | 1 comp/cápsula | VO | 1x ao dia, uso contínuo | Contém: Vit C 500mg, Vit E 400 UI, Luteína 10mg, Zeaxantina 2mg, Zinco 80mg, Cobre 2mg. |
Estratégia Definitiva: Protocolo Anti-VEGF (Olho Direito)
A terapia padrão-ouro é a injeção intravítrea de inibidores do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (Anti-VEGF).
1. Opções Farmacológicas (Hierarquia Terapêutica):
*Todas as opções abaixo são administradas via Injeção Intravítrea (IVT) em volume de 0,05 mL.*
* 1ª Linha (Aprovados em bula e alta eficácia):
* Aflibercepte (Eylea®): 2,0 mg (0,05 mL). *Vantagem: Maior meia-vida, bloqueia VEGF-A, VEGF-B e PlGF.*
* Ranibizumabe (Lucentis®): 0,5 mg (0,05 mL).
* Faricimabe (Vabysmo®): 6,0 mg (0,05 mL). *Vantagem: Duplo mecanismo (inibe VEGF-A e Ang-2), permite intervalos maiores.*
* Alternativa de Custo-Efetividade (Off-label, amplamente validado pelo estudo CATT):
* Bevacizumabe (Avastin®): 1,25 mg (0,05 mL). Requer fracionamento em farmácia de manipulação especializada.
2. Protocolo de Tratamento Recomendado: *Treat-and-Extend* (Tratar e Estender)
Atualmente, é o protocolo preferido pelas sociedades de retina (AAO, SBRV) por equilibrar o número de injeções e os resultados visuais.
* Fase de Indução (Loading Dose):
* 3 injeções intravítreas mensais (intervalo de 4 semanas entre elas).
* Fase de Manutenção (Treat-and-Extend):
* Após a 3ª injeção, realiza-se um novo OCT.
* Se a mácula estiver seca (sem fluido sub/intra-retiniano): Aplica-se a injeção e estende-se o próximo intervalo em 1 a 2 semanas (ex: para 6 semanas, depois 8 semanas, até um máximo de 12-16 semanas dependendo da droga).
* Se houver fluido residual ou novo sangramento: O intervalo é reduzido em 1 a 2 semanas (mínimo de 4 semanas).
* *Nota:* Neste protocolo, o paciente sempre recebe a injeção no dia da visita, o que varia é o intervalo até a próxima.
Contraindicações Absolutas à Injeção Intravítrea:
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AAO Preferred Practice Pattern for AMD) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular (úmida) OD com membrana neovascular coroidal ativa
- DMRI atrófica (seca) avançada
- Polivasculopatia coroidal
- Macroaneurisma retiniano
- Coriorretinopatia serosa central crônica