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Descolamento de retina regmatogênico OD macula-off — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem 58 anos, míope alto (-8,00D OD). Relata flashes luminosos (fotopsias) no campo temporal OD há 2 semanas, seguidos de aparecimento de 'chuva de moscas volantes' e 'cortina escura' progressiva no campo visual inferior OD há 12 horas. AV OD: 20/100 (com correção), OE 20/25. PIO OD 8 mmHg, OE 14 mmHg. Fundoscopia com dilatação OD: descolamento de retina regmatogênico (bolha de retina descolada superior com rotura em ferradura às 11h, mácula parcialmente envolvida). OE: degeneração lattice periférica sem rotura. USG modo B confirma descolamento. Solicita urgência cirúrgica — vitrectomia vs introflexão escleral.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 58 anos, alto míope, apresentando quadro clássico de Descolamento de Retina Regmatogênico (DRR) agudo em olho direito (OD), caracterizado por pródromos de tração vítreo-retiniana (fotopsias e miodesópsias) seguidos de defeito altitudinal de campo visual ("cortina"). O exame confirma DRR bolhoso superior com rotura em ferradura às 11h e acometimento macular parcial (baixa de AV para 20/100 e hipotonia ocular relativa). Trata-se de uma urgência oftalmológica cirúrgica tempo-dependente.

Hipótese Diagnóstica Principal

Descolamento de Retina Regmatogênico (DRR) agudo OD (Macula-splitting / Macula-off recente) — Confiança: 100%

Justificativa: A tríade sintomática (fotopsias, moscas volantes, sombra no campo visual) associada à alta miopia é patognomônica. A fundoscopia e o USG modo B confirmam a presença de fluido subretiniano e a rotura (solução de continuidade) às 11h. A PIO mais baixa no OD (8 mmHg) ocorre pelo aumento do escoamento do humor aquoso através da rotura retiniana (via uveoescleral).

Diagnósticos Diferenciais

Neste cenário, o diagnóstico já está confirmado, mas em quadros de baixa visual e miodesópsias, deve-se afastar (Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Hemorragia Vítrea Isolada	5%	Miodesópsias súbitas, baixa de AV	USG e fundoscopia mostram DR claro; ausência de trauma ou DM.
2	Descolamento de Retina Tracional	1%	Perda de campo visual	Ausência de retinopatia diabética proliferativa; presença de rotura em ferradura.
3	Retinosquise Senil	1%	Elevação da retina periférica	Geralmente inferotemporal, bilateral, assintomática, sem fotopsias.

Não Esqueça: Avaliar rigorosamente o Olho Esquerdo (OE). A presença de degeneração *lattice* (fissura) periférica em alto míope confere alto risco de DRR contralateral no futuro.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos e Exames

Mapeamento de Retina (Oftalmoscopia Indireta): Padrão-ouro. Já realizado, confirmou rotura às 11h.

USG Ocular (Modo B): Já realizado. Útil para documentar a extensão e afastar massas coroidais subjacentes.

OCT Macular (Tomografia de Coerência Óptica): *Opcional e apenas se não atrasar a cirurgia.* Útil para definir com exatidão se a fóvea está descolada (macula-off) ou tracionada (macula-on/splitting), o que dita o prognóstico visual final.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Repouso absoluto no leito: Minimizar movimentação ocular (sacadicos) e corporal.

Posicionamento: Como a rotura é superior (11h) e a mácula está em risco/parcialmente acometida, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal (posição supina). Isso utiliza a gravidade para tentar afastar o fluido subretiniano da área macular até o momento da cirurgia.

Jejum: Iniciar jejum imediato (8h para sólidos) visando intervenção cirúrgica de urgência.

Avaliação Pré-operatória: Coleta de exames laboratoriais básicos (Hemograma, Coagulograma, ECG) para risco cirúrgico de urgência.

Medicações Iniciais (Preparo Cirúrgico)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Tropicamida 1%	1 gota	Tópica (OD)	Frasco colírio	Imediato	Midríase para mapeamento e pré-op.
Fenilefrina 10%	1 gota	Tópica (OD)	Frasco colírio	Imediato	Potencializar midríase. CI: crise hipertensiva.

Estratégia Definitiva: A Escolha Cirúrgica

A decisão entre Vitrectomia Pars Plana (VPP) e Introflexão Escleral (IE) depende do status do cristalino (fácico vs. pseudofácico) e da presença de descolamento do vítreo posterior (DVP).

1ª Linha para este caso (Paciente Fácico, Alto Míope, Rotura Superior):

Ambas as técnicas são viáveis, mas possuem perfis diferentes:

Parâmetro	Introflexão Escleral (Scleral Buckle)	Vitrectomia Pars Plana (VPP)
Indicação Clássica	Pacientes fácicos (evita catarata), jovens, sem DVP completo, roturas anteriores.	Pacientes pseudofácicos, DVP presente, roturas múltiplas ou posteriores, opacidade de meios.
Vantagens	Preserva o cristalino (não induz catarata precoce). Menor risco de endoftalmite.	Maior taxa de sucesso anatômico em cirurgia única (em algumas séries). Remove tração vítrea direta.
Desvantagens	Induz miopia (o que pioraria o -8.00D dele). Risco de diplopia, isquemia anterior.	Induz catarata em quase 100% dos pacientes fácicos em 1-2 anos. Exige posicionamento rigoroso pós-op.

*Nota sobre Retinopexia Pneumática (RP):* Uma rotura única às 11h é a indicação clássica para RP (injeção de gás no consultório + crioterapia/laser). Porém, em altos míopes com DR bolhoso e ameaça macular, a VPP ou IE oferecem maior segurança anatômica.

Decisão Recomendada:

Se o paciente for fácico (não operou catarata) e não tiver DVP completo, a Introflexão Escleral é uma excelente escolha para preservar a acomodação (se ainda houver) e evitar a cirurgia de catarata a curto prazo, embora vá aumentar sua miopia. Se o paciente já tiver catarata inicial ou for pseudofácico, a Vitrectomia Pars Plana (VPP) com injeção de gás (C3F8 ou SF6) e endolaser é a técnica de escolha atual pela maioria dos cirurgiões de retina.

Avaliação de Resposta e Pós-Operatório

Posicionamento Pós-VPP: Se utilizado gás expansor (SF6 ou C3F8), o paciente deverá manter posicionamento de cabeça (geralmente decúbito lateral esquerdo ou olhar para baixo, dependendo da orientação do cirurgião para tamponar a rotura às 11h) por 7 a 14 dias.

Critérios de Sucesso: Colabamento da retina (retina colada), fechamento da rotura, melhora progressiva da AV.

Sinais de Falha: Redescolamento (geralmente por proliferação vitreorretinopatia - PVR), dor ocular intensa (pico hipertensivo por expansão do gás).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: DRR com "macula-splitting" (mácula parcialmente acometida) ou "macula-off" recente (< 3 dias) é uma emergência. A cirurgia deve ser realizada idealmente nas próximas 24 horas para maximizar a chance de recuperação da visão central.

⚠️ ALERTA DE VOO (GÁS INTRAOCULAR): Se o paciente for submetido à VPP com gás, é ESTRITAMENTE CONTRAINDICADO viajar de avião ou subir a grandes altitudes até a reabsorção completa da bolha (risco de expansão do gás, glaucoma agudo severo e oclusão da artéria central da retina).

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar imediata para preparo cirúrgico.

Especialista: Acionar sobreaviso da Oftalmologia (Especialista em Retina e Vítreo) IMEDIATAMENTE.

Acompanhamento do Olho Contralateral (OE): Após a resolução do OD, o paciente deve ser programado para Fotocoagulação a Laser profilática ambulatorial nas áreas de degeneração *lattice* do OE, dado o altíssimo risco de DRR bilateral em altos míopes.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Descolamento de retina regmatogênico OD macula-off

Diferenciais esperados:

Descolamento de vítreo posterior isolado
Descolamento de retina exsudativo
Retinosquise degenerativa
Hemorragia vítrea

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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